孕期保健与产前诊断

来源：《孕前和孕期保健指南（2018）》

产前检查的内容

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（一）首次产前检查（妊娠6~13+6w）

1. 健康教育及指导：
   （1）流产的认识和预防[1]。
   （2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）[21]。根据孕前BMI，提出孕期体质量增加建议[22-23]，见表1。
   （3）继续补充叶酸0.4~0.8 mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素[13-14]。
   （4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。
   （5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。
   （6）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。
   （7）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。
2. 常规保健：
   （1）建立孕期保健手册。
   （2）仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。
   （3）评估孕期高危因素。孕产史（特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史），生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶的家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。
   （4）全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3 个月未查者）；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠12周左右）。
3. 必查项目：
   （1）血常规；
   （2）尿常规；
   （3）血型（ABO和Rh血型）；
   （4）肝功能；
   （5）肾功能；
   （6）空腹血糖水平；
   （7）HBsAg 筛查；
   （8）梅毒血清抗体筛查；
   （9）HIV筛查；
   （10）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区）。
   （11）超声检查。在孕早期（妊娠6～8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。
4. 备查项目：
   （1）丙型肝炎（HCV）筛查。
   （2）抗D 滴度检测（Rh 血型阴性者）。
   （3）75 gOGTT（高危孕妇）。
   （4）甲状腺功能检测。
   （5）血清铁蛋白（血红蛋白<110 g/L者）。
   （6）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。
   （7）子宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。
   （8）子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)。
   （9）细菌性阴道病（BV）的检测（有症状或早产史者）。
   （10）胎儿染色体非整倍体异常的孕早期(妊娠10~13 + 6w)母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体重。
   （11）超声检查：妊娠11~13 + 6w 测量胎儿颈部透明层（nuchal translucency，NT）的厚度；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。NT的测量按照英国胎儿医学基金会标准进行（超声医师需要经过严格的训练并进行质量控制）。高危者，可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查。
   （12）绒毛穿刺取样术（妊娠10~13周+6，主要针对高危孕妇）。
   （13）心电图检查。

（二）妊娠14~19周+6产前检查

1. 健康教育及指导：
   （1）流产的认识和预防。
   （2）妊娠生理知识。
   （3）营养和生活方式的指导。
   （4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。
   （5）非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30 μg/L，应补充元素铁60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d，具体参考中华医学会围产医学分会发布的《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》。
   （6）开始常规补充钙剂0.6～1.5 g/d。
2. 常规保健：
   （1）分析首次产前检查的结果。
   （2）询问阴道出血、饮食、运动情况。
   （3）体格检查，包括血压、体重，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。
3. 必查项目：无。
4. 备查项目：
   （1）无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）：（错过早期唐氏筛查可以进一步查）NIPT筛查的目标疾病为3种常见胎儿染色体非整倍体异常，即21三体综合征、18 三体综合征、13三体综合征。适宜孕周为12～22+6w。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。NIPT检测结果为阳性，应进行介入性产前诊断。具体参考国家卫计委发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》。
   （2）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15 ~ 20周，最佳检测孕周为16 ~ 18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查。
   （3）羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周），针对高危人群。
   （4）超过22w做基因芯片。

（三）妊娠20~24周产前检查

1. 健康教育及指导：
   （1）早产的认识和预防。
   （2）营养和生活方式的指导。
   （3）胎儿系统超声筛查的意义。
2. 常规保健：
   （1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。
   （2）体格检查同妊娠14~19+6w产前检查。
3. 必查项目：
   （1）胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周），筛查胎儿的严重畸形。
   （2）血常规。
   （3）尿常规。
4. 备查项目：
   经阴道超声测量子宫颈长度，进行早产的预测。

（四）妊娠25~28周产前检查

1. 健康教育及指导：
   （1）早产的认识和预防。
   （2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。
2. 常规保健：
   （1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。
   （2）体格检查同妊娠14~19+6w产前检查。
3. 必查项目：
   （1）GDM 筛查。直接行75 gOGTT，其正常上限为：空腹血糖水平为5.1 mmol/L,1 h 血糖水平为10.0 mmol/L，2 h 血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏的地区，建议妊娠24~28 周首先检测空腹血糖（FPG）。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》。
   （2）血常规、尿常规。
4. 备查项目：
   （1）抗D滴度检测（Rh血型阴性者）。
   （2）子宫颈分泌物检测胎儿纤连蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为20～30 mm者）

（五）妊娠29~32周产前检查

1. 健康教育及指导：
   （1）分娩方式指导。
   （2）开始注意胎动或计数胎动。
   （3）母乳喂养指导。
   （4）新生儿护理指导。
2. 常规保健：
   （1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。
   （2）体格检查：同妊娠14~19周+6产前检查；胎位检查。
3. 必查项目：
   （1）血常规、尿常规。
   （2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等。

（六）妊娠33~36周产前检查

1. 健康教育及指导：
   （1）分娩前生活方式的指导。
   （2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。
   （3）新生儿疾病筛查。
   （4）抑郁症的预防。
2. 常规保健：
   （1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。
   （2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3. 必查项目：尿常规。
4. 备查项目:
   （1）妊娠35-37周：B族链球菌筛查(具有高危因素的孕妇，如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等，取直肠和阴道下1/3分泌物培养)
   （2）妊娠32-34周：肝功能、血清胆汁酸（ICP高发病率地区孕妇）
   （3）妊娠32—34周后高危孕妇可开始电子胎心监护
   （4）高危孕妇心电图复查

（七）妊娠37~41周产前检查

1. 健康教育及指导：
   （1）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）
   （2）新生儿免疫接种指导。
   （3）产褥期指导。
   （4）胎儿宫内情况的监护。
   （5）妊娠≥41周，住院并引产。
2. 常规保健内容：
   （1）询问胎动、宫缩、见红等。
   （2）体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3. 必查项目：
   （1）超声检查评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，有条件可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等。
   （2）NST检查（每周1次）。
4. 备查项目：子宫颈检查及Bishop评分

高龄孕妇的孕期保健

1. 仔细询问孕前病史，重点询问是否患有糖尿病、慢性高血压、肥胖、肾脏及心脏疾病等，询问既往生育史；本次妊娠是否为辅助生殖治疗受孕；两次妊娠的间隔时间；明确并记录高危因素。
2. 评估并告知高龄孕妇的妊娠风险，包括流产、胎儿染色体异常、胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、GDM、胎儿生长受限（FGR）、早产和死胎等。
3. 规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素；及时规范补充钙剂和铁剂，根据情况可考虑适当增加剂量。
4. 高龄孕妇是产前筛查和产前诊断的重点人群。重点检查项目包括：
   （1）妊娠11～13+6w应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；
   （2）预产期年龄在35～39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT进行胎儿染色体非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40 岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）；
   （3）妊娠20～24周，行胎儿系统超声筛查和子宫颈长度测量；
   （4）重视GDM筛查、妊娠期高血压疾病和FGR的诊断。
5. 年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。

不推荐孕期常规做这些检查

1. 骨盆外测量：已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。
2. 弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前没有成熟的筛查手段。
3. 妊娠期BV筛查：妊娠期BV(细菌性阴道病)的发生率为10%~20%,与早产发生有关, 早产高危孕妇可筛查BV,但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。
4. 子宫颈分泌物检测及超声检查评估子宫颈长度：早产高危孕妇筛查的意义在于阴性预测，尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行fFN检测及宫颈长度评估。
   5.尿蛋白和血常规检查：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。
5. 甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退会影响儿童神经智能的发育。虽然有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能(游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素和促甲状腺素)，但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查。孕期应保证充足的碘摄入。
6. 结核病筛查：目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查(包括PPD试验和胸部X 线检查)。高危孕妇(结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药物成瘾者)可以在妊娠的任何时期进行结核病筛查。

产前筛查与诊断

产前筛查：

通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇（所有都要做）。

产前诊断：

又称宫内诊断，指胎儿出生前对宫内感染和出生缺陷进行诊断，包括免疫学诊断、B超影像学诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等（并非所有孕妇都要做）。

细胞遗传学诊断：

2002年起我国启动了以唐氏综合征等常见染色体异常为主要目标疾病的产前筛查及产前诊断。
①金标准：G显带的染色体核型分析
②局限性：细胞培养耗时、耗力

分子遗传学诊断：

多以遗传物质 DNA 为检测对象，不需要进行细胞培养，分析周期短，为传统的细胞染色体核型分析技术提供了有效的补充（染色体微缺失或微重复等微小异常、部分遗传综合征及单基因疾病）。

无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）：通过高通量测序技术检测孕妇外周血中游离胎儿DNA筛查胎儿染色体多倍体异常。
适用人群：
①血清学筛查、影像学检查提示常染色体非整倍体临界风险
②有介入性产前诊断禁忌症
③就诊时孕周超过20+6周，错过血清学筛查最佳时间或常规产前诊断时机
④珍贵儿、对介入性产前诊断极度焦虑，知情后拒绝侵入性操作
不适用人群为：
①孕周<12周；
②夫妇一方有明确的染色体异常；
③1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；
④胎儿超声检查提示有结构异常须进行产前诊断；
⑤有基因遗传病家族史或提示胎儿罹患基因病高风险；
⑥孕期合并恶性肿瘤；
⑦医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。
慎用：
①早、中孕期产前筛查高风险。
②预产期年龄≥35岁。
③重度肥胖（体重指数>40）。
④通过体外受精——胚胎移植方式受孕。
⑤双胎及多胎妊娠（不能确定是哪个胎儿出现了问题）

NIPT检测前后咨询的重要性
①明确告知NIPT检测的风险和获益及其他传统产前筛查、诊断方法
②客观描述NIPT针对不同非整倍体的检出率、假阳性率（胎盘嵌合、双胎之一消失、母体肿瘤）和检测失败的可能性
③鉴于NIPT检测原理，可能发现母胎甚至获得性（如某些肿瘤）染色体异常、临床意义不清的拷贝数变异等
④NIPT阳性结果后续只能通过产前诊断获得胎儿细胞确诊。包括终止妊娠在内的任何临床决策不得仅依据单一NIPT的结果
⑤对于未接受中孕期筛查而直接进行高通量基因测序产前筛查与诊断的孕妇，应在15—20+6周间进行胎儿神经管缺陷风险评估

NIPT检测失败/无结果/结果不确定
①可能与孕妇肥胖、孕周乃至实验室操作常规有关
②需要强调的是，重复取样后，仍有检测失败的可能
③可能与胎儿部分非整倍体类型、三倍体相关，需进一步进行遗传咨询、超声检测、综合评判
④多胎妊娠：初步研究提示双胎妊娠NIPT筛查效率类似于单胎妊娠。筛查阳性不能明确哪个胎儿出现问题，需进一步介入性产前诊断

常见胎儿超声软指标的评估：（一般我们会结合孕生通使用）

一般≥2个超声软指标或强相关性单一软指标异常时建议做产前诊断。

颈部透明层（NT）：

NT指胎儿颈部皮下的无回声带，即颈后皮肤高回声与深部软组织高回声之间的最大厚度，反应皮下淋巴液体的积聚。妊娠14周前，胎儿淋巴系统尚未发育健全，14周后淋巴系统发育完善，积聚的淋巴液迅速引流到颈内静脉，NT随之消失，16周后成为颈后褶皱皮层厚度。
①10—14周≥2.5mm
②14—22周≥6mm
③高龄孕妇适当放宽
✔早期NT增高者10%合并胎儿染色体异常（最常见为21-三体）
✔需排除心脏结构畸形、胎儿水肿、胸腔占位病变、骨骼发育不良、双胎输血综合征的受血儿等非染色体异常。
✔80%-90%NT异常属一过性。

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心室点状强回声（EIF）：

EIF为一侧心室腔的游离区域内、相当于乳头肌或腱索部位的点状孤立灶性回声，强度近似于胎儿骨骼（肋骨），病理学可见乳头肌处的微钙化灶。可单发也可多发，左室最多见。随孕期增加逐渐减弱，最迟在1岁内消失。可能与乳头肌腱索炎症、增厚、钙化有关，与心脏结构功能无关。正常妊娠18-22周超声显示EIF发生率2％-5％，21三体儿中检出率16％-30％，13三体儿中检出率39％。
①低风险胎儿检出EIF，同时合并有多项其他超声软标志时染色体异常风险增加
②高风险胎儿即使单独出现EIF，染色体异常的风险也增加，建议遗传咨询。
③大多数单纯性的心室强光点无临床意义

肾盂分离

✔ 产前胎儿的高尿流量
✔ 胎儿的输尿管顺应性较高，泌尿道对孕期激素的反应
✔ 母体水合作用
✔ 一过性的解剖或功能性梗阻
✔ 病理性梗阻因素造成的胎儿肾积水
参考标准（孕中期）：
①4—6mm为轻度扩张
②7—10mm为中度扩张
③≥10mm为重度扩张
④>11 mm是有效界限，可为预测产后是否须手术提供依据。
✔约2％—2.8％的正常胎儿和17％-25％的21三体儿可检出肾盂积液。
✔孕中期发现胎儿肾盂扩张，随访至晚期扩张程度变轻者，很少发生泌尿道畸形。
✔超声检测不到羊水平面、膀胱未显示说明双肾无功能，预后不良
✔越早发现胎儿肾盂积水预后相对越差；孕期胎儿肾盂积水逐渐加重则生后异常可能性更大。
✔胎儿膀胱过度充盈时肾盂轻度分离，胎儿排尿后膀胱容积缩小、肾盂积液减少或消失提示预后良好
✔一侧肾正常的单侧梗阻胎儿存活率达100%；即使单侧肾缺如，只要胎儿发育正常、羊水量正常，产后仍能正常生存。
✔双侧肾梗阻致羊水量减少、影响胎儿多系统发育，威胁其生命，需严密监测。

脉络丛囊肿（CPC）：

脉络丛是脑脊液分泌的重要场所，多认为起因是脉络膜内的神经上皮的皱折，内含脑脊液和细胞碎片。也有研究认为多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质，属假性囊肿。超声表现为在侧脑室均质强回声的脉络膜丛内见到圆形或椭圆形无回声结构，多为3-5mm。CPC发生率约1％-2％，正常胎儿可一过性出现。妊娠26-28周左右95%以上的CPC逐渐消失，28周后发现的直径超过10mm者应考虑诊断。
✔囊肿<1cm或越来越小，染色体异常可能性小。
✔囊肿本身不会造成胎儿发育异常，包括智力障碍、脑瘫和发育迟缓等。
✔囊肿>1 cm时，约1%—2%合并染色体异常，以18 、21三体常见，大部分合并其他畸形。

侧脑室增宽：

脑脊液由脑室内脉络丛产生，经室间孔进入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室，经中孔与侧孔入蛛网膜下腔。各种原因造成脑脊液循环受阻，积聚于脑室内，侧脑室后角宽度作为常规衡量侧脑室宽度的指标。
形成原因：包括染色体异常、脑发育不良、梗阻、脑脊液产生过多等。
国际母胎医学会建议分为：
轻度（10-12mm）
中度（13-15mm）
严重（>15mm）
✔约5％-10％的孤立性轻度侧脑室增宽的胎儿为染色体异常，其中21三体多见
✔孤立性中度侧脑室增宽胎儿预后可能乐观，但神经系统发育不良的风险增加
✔重度侧脑室增宽即脑积水预后不良
✔超声检查发现单纯性轻度脑室扩张，应每隔2—4 周复查，如有进展，建议行胎儿头颅 MRI，必要时产前诊断。