下午接近下班时，护士长照例巡视病房，当巡视到一位昏迷患者床边，发现管床护士正在和家属解释着什么。原来，在患者家属的反应下，管床护士正在查看患者腹部膨隆的情况。管床护士告诉护士长，患者已经三天未解大便，检查尿管也在不间断的引流着，所以，初步判断患者腹部膨隆的原因可能与大便不通畅有关。而且，已经告知医生，准备等通便药物拿来后给患者进行灌肠。
听完管床护士的一席话，护士长首先看了一眼尿管引流情况，只见肉眼可观的一滴滴的尿液随着引流管断断续续的往子母尿袋里滴落着，乍一看，与平时没有什么大的区别。
护士长又开始查看患者腹部情况。此患者是一位五十多岁的女性患者，体态肥胖，用家属的话说，平时肚子就比较大，而且，下腹部有着早年剖腹产留下的疤痕。护士长经过查看发现，患者虽然整个腹部都比较膨隆，但是除了耻骨联合上方按压起来较硬外，其他地方都还比较松软。凭着多年在临床摸爬滚打的经验，护士长认为耻骨联合上方的膨隆明显是尿潴留的特征。
那么，在尿管没有扭曲、打折、受压，尿液引流看起来也通畅的情况下，到底是什么原因引起的尿潴留呢？护士长决定再从头仔细检查一番。
护士长再次查看了导尿管置入的长度，排除了尿管脱出的可能。然后又从尿道口顺着尿管一点点的向下查看，当查看到引流管与子母尿袋入口相接的地方时，发现此处有一个几乎呈直角的皱褶，护士长提起引流管，把皱褶拉平，只见尿液随着引流管哗哗的流向了尿袋，随着尿液不断的流出，患者的腹部也逐渐变得平软，生命体征也逐渐趋于平稳。一次护理安全隐患就这样被消灭在了萌芽状态。
此事虽然过去了，也没有给患者带来多大损失，但事后讨论起来，大家都多多少少的感到有些后怕。有些人不禁感叹，护理工作中遇到的问题，有时候真不能用常规思维去思考解决。那些看似正常的背后，往往暗藏着诸多意想不到的玄机。
就像案例中的护士，在发现患者腹部膨隆之后，之所以没有笃定的判断为尿潴留，一是评估不全面。二是因为患者的体型掩盖了尿潴留的体征;三是惯性思维作用使然。
一、评估不全面
此患者是一位高血压脑出血术后的患者，在腹部出现膨隆后，患者由于烦躁出现了明显的血压升高，而且，刚刚静脉滴注完脱水降颅压的药物。
理论上来说，患者用完脱水降颅压药物后，血压不但不应该升高，还会比之前有所下降。而且，在肾功能正常的情况下，此时的尿量也会在短时间内急剧增加。而这些理论上应该有的变化，护士在评估时并没有想到。
护士发现患者腹部膨隆之后，首先想到的也是尿潴留，因此，她首先查看了患者尿管引流的情况，当发现尿管内有尿液向尿袋内滴落时，没有进一步的去想滴落速度是否正常，忽略了患者刚刚用完脱水药物，尿液会在短时间内突然增加，没有更进一步的去思考，去根据患者病情全面评估，就排除了引流不畅导致的尿潴留。
二、患者自身因素的影响
患者体型肥胖，平时整个腹部会整个隆起，而且隆起的高度高于膀胱区隆起的高度，干扰了护士判断的思维。
三、惯性思维使然
惯性思维又称思维定势，就是按照积累的思维活动经验教训和已有的思维规律，在反复使用中所形成的比较稳定的、定型化了的思维路线、方式、程序、模式(在感性认识阶段也称作“刻板印象”)。
护士之所以轻易就排除尿管引流不畅的原因，就是受了惯性思维的影响。按道理来讲，平常工作中观察到的正常患者的尿液也是一滴一滴的滴向尿袋的，有时候在患者不吃不喝、不输液的情况下，滴落还会有间歇，而且在间断时查看患者腹部情况，也没有出现尿潴留的现象。所以，当护士观察到尿液引流看似正常时，就没有更深层次的去思考。
那么，留置尿管的患者出现引流不畅都有哪些原因呢？
一、尿管堵塞。
留置尿管期间，尿管不小心受到牵拉，出现血尿，血液凝固后堵塞尿管。
长时间留置尿管的患者，尿液会出现混浊、絮状物，混浊不清的尿液会造成尿管堵塞。
二、引流管打折、扭曲、受压。
在翻身活动的过程中，尿管出现打折、扭曲、受压。
三、一次性尿袋与尿管连接时，一次性尿袋与尿管连接处的＂帽＂未拔除。
曾经听说过一个案例，手术室工作人员在术中发现留置尿管的患者在输入大量液体后，竟然未见一滴尿液流出，后来检查发现，尿管与一次性尿袋连接处根本不畅通，在两者相接时，顶端的＂帽＂根本未拔出，而此时患者已出现了明显的尿潴留。
四、尿管因牵拉脱出膀胱。
尿管由于各种原因脱出膀胱，造成引流不畅。
五、定时排尿后开关忘记开。
在尿管拔除前，为了锻炼膀胱功能，定时排尿，开关在关上后忘记放开。
护理工作琐碎而繁杂，有时候看似简单的一个问题，则需要护士通盘考虑，才能得到解决。要想不被表面的假象所迷惑，就要不断学习专业知识，平时注重培养自己的评判性思维能力，在一次次错误的边缘，总结经验，汲取教训，把护理差错扼杀在萌芽状态。
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