1、人人都会犯错
对个人来说，
自己有标准、有目标，
结果偏离标准和目标，有异常了，就是错误。
对组织来说，
个体没有实现他人的标准和目标，偏离了，就是错误。
没有100%不犯错的人和组织。
“不惜一切代价”的口号，“保证完成任务”的豪言，都是场面话。
事前没有演练，
过程没有公开，
事后没有追责，
换你，你也喊口号。
2、首先要认错
第一步，是认错。
第一步最难，因为绝大多数人和组织，都犯错不认错，然后一犯再犯。
为什么？
因为人类组织，都是：
1.收益自上到下分配；
2.代价自上而下转移；
3.风险自下而上承担。
系统中的每一个人，
都想个人利益最大化、个人风险最小化，
然后局部利益最大化、局部风险最小化。
以一个公司为例，
除了老板，很少有人的思考，是基于全系统利益、全系统风险的。
这是「所有的事都是一件事」的关键。
也很少有人，能够有老板的信息量和决策依据。
组织之中，如果一个人，
有权力去分配利益，
有权力去监督他人（监督就有可以变现的“合法伤害权”），
他就很容易把利益内化、把权力变现、把风险向下转嫁。
同时，在这个过程中，想把风险最小化，
就会排斥威胁权力的一切制约，
不想被监督、不想被公开、不想被考核、不想被追责。
组织中最基层的人，没有监督权，全是被监督，
所以基层最不希望犯错被公开，最好一点风险也没有。
追责的前提，是确确实实有错误。
所以组织中的个体，最好的博弈策略，
第一是“不公开”，因为不公开最安全；
第二是“死不认错”，万一被人知道了，就不承认，搏一把，“指鹿为马”；
第三是“认小不认大”，铁证如山了，只认不危害权力的小错，不认危害权力的大错。
作为组织的“老板”，最好的博弈策略，
是鼓励个体认错，甚至奖励认错和反思。
毕竟「人人都会犯错，时时都会犯错，处处都会犯错」。
处罚我一个，还有后来人。
鼓励员工发现错误，上报错误和反思。
然后组织才可以设置防止再发的机制。
因为，防止再发，所产生的收益，
远远大于“奖励个体上报错误+实施防止再发的机制”的成本。
当然，这适用于没有防范机制的犯错。
如果已经有了公开和规避的防范机制，还出错了，那就得判定主观和客观了。主观责任，依然得追责——这就是规则的底线作用了。
这套公开，甚至鼓励的机制，是抑制组织僵化的抑制剂。
最终，任何机制能够良性运作，得“一把手重视”。
有且只有一把手，才是对组织全局负责的“好人”。
3、其次要找真因
犯错之后，要解决问题。
解决问题最简单，有法可依就依法，有规则就按规则。
绝大多数错误都有法、都有规，没有就再定新的法、新的规。
但这不重要，因为找到发生错误的原因才重要。
这个真因不在问题本身的层面，得往下挖个几层。
头疼医头，脚疼医脚是庸医。
得好好复盘过程，得连问5个问什么...
甚至得去第一性原理的层面推导，去找原因，去彻底解决那个原因。
如果得不到彻底的总结、追问和解决，就永远无法走出去。
4、关键是防止再发
从真因，到结果，中间是一个因果/行为的链条，
这个链条上怎么防止再发，才是最关键的。
这是颜回的“不贰过”，这比解决问题、找到真因更重要。
防止再发，我的个人经验，四个角度：
1.平时演练
就像军队演习一样，多搞几次。
让各种会犯错的疑难杂症都上上场，应对应对，形成预案，去应对小概率事件。
2.事先防止
你知道可能犯错的地方在那，
就别走那条路，搞点缓冲、做些围堵、弄点警示、定好限制，
在信息输入的时候，就引导人们去走大概率不犯错的路，就杜绝走可能犯错的路，说明利害，说明奖惩。
3.事中公开、识别和报警
这就是信号能量、信号刺激反射的价值了。
先是全公开，全纪录、可溯源、不可删改，撬开组织僵化的顽疾。
然后是要可识别、必报警。
不迟到就定闹钟，不撞车就走红绿灯。
不犯错，就做好：
定时、定位、定标、定量、定容、定色、定位、定声。。。。
正常都是在“绿区”，还得然后留出缓冲区的边界——黄区做报警。
必报警，就做好：
主动的点检，被动的显露报警、感应报警、提示报警...
4.小概率事件，能控制
这个是看成本了。
非常小的概率事件，如果防范成本大于错误成本，那就不需要防范。
如果防范成本小于错误成本，那就要第一时间控制住。
类似安灯绳，工人发现问题，都能控制流水线——甚至能停下来，然后集中解决。
这就得一线人员，要能：
挑出问题、剔除问题、修正问题、更换问题、消灭问题....
最后的话：
一步步来，从自己开始“不贰过”。
国家、组织，很难改变，听言观行。
你想做，你能做了，还万幸让你做了，
能改变一点点，就改变一点点。
能防范一点点，就防范一点点。
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