从失败案例中学习

从错误中学习，把人为因素当作事故调查和预防的切入点而非终点，从系统安全的角度来处理人-机-环境的因素，最大程度地保障患者安全。

1.一例碘佛醇过敏引起死亡后的造影流程改革。

5年前，某院曾有一位患者在做CT增强时，在快速注射造影剂碘佛醇不到5分钟，出现过敏性休克，抢救无效死亡。这是一个惨痛的教训，付出了生命的代价来告诉人们碘佛醇会引起过敏性休克。在这之前，还没有见过碘佛醇的过敏。之后整个医院把这个事件作为警讯事件，全院培训，并更新造影剂注射流程，设立了独立的造影剂注射室，并配备各类急救药品，立即可得，防范于未然。

2.术前暂停的执行

现在还会看到一些医疗事故如本应是左腿手术，却在实际手术时做成了右腿，或是别的诸如此类的医疗事故，不仅造成了患者的伤害，还增加了医疗纠纷。如何才能杜绝或减少此类事件的发生呢？那就是“术前暂停（time-out）”的执行。在外科手术开始之前，主刀医生，麻醉师，责任护士进行三方核查，在确认无误后才能开始手术，反之则暂停手术。

3.从失败案例中改进工作

每一年这样的失败案例还有好多，以及一些药害事件的发生，都不断在提醒我们医务工作者，要时刻惊醒，以失败的案例为学习的起点，找出解决的对应方法，不断改进自己的工作质量，这样才能不断提高医疗安全质量。

从失败的案例中学习，可以改进我们的工作流程，避免再次发生同类事件。患者安全是一切医疗的基础和重中之重。

在任何医疗灾难或类似的灾难中，永远不会只有一个原因。虽然不能因为系统性因素就排除个人应承担的职业责任，但只有通过处理和解决每一个促成因素，才能预防未来因类似原因造成更多的灾难。