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高建忠●读方用方笔记(二二二)临证谈三仁汤的方解

高建忠●读方用方笔记(二二二)临证谈三仁汤的方解

作者: 火帝养生 | 来源:发表于2022-10-28 07:25 被阅读0次

我们再来看看三仁汤方中的主药,三仁汤中的主药有不有可能是杏仁?我们好象经常不会太过于去关注主药,至少在三仁汤里面。方书中多以杏仁、白蔻仁、生薏仁为方中主药。以“三仁”为主药,与方名切合,似无疑义。

我们再读一读吴鞠通的《温病条辨》,看看这种认识是对还是不对?有没有可商榷的地方?

《温病条辨》在中焦篇第四十一条:“暑温“蔓延三焦,则邪不在一经一脏矣,故以急清三焦为主。然虽云三焦,以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气,气化则暑湿俱化。且肺脏受生于阳明,肺之脏象属金,色白。阳明之气运亦属金,色白。故肺经之药多兼走阳明,阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道,下达膀胱,肺痹开,则膀胱亦开。是虽以肺为要领,而胃与膀胱皆在治中,则三焦俱备矣。”

吴鞠通说暑温蔓延三焦,应该是治肺,治胃,治膀胱。而治肺,治胃,治膀胱,他的核心在哪里呢?核心在治肺。因为肺主一身之气,气化则暑湿俱化。这一点,我们在临床上注意得不够。

吴鞠通在这里强调湿热治肺的重要性。三仁汤方无疑是湿热治肺的代表方。那么,三仁汤方中哪些是治肺的主药呢?我们说三仁汤中的三仁是主药,但,三仁我们是这样理解的,把三仁汤治疗三焦湿热,这个认识来解读三仁为主药。而我们现在又换回来,把三仁为治疗上焦的主方,湿热治肺的主方。那么,三仁汤中,那些是治肺的主药?换句话说,我们面对湿热病证,如果要治肺,处方时重点需要用哪些药物呢?我们得找到治肺的药物啊。

吴鞠通在《温病条辨》中焦篇第四十二条是这样描述的:“治疗'暑温伏暑’、'三焦均受’的杏仁滑石汤方有详细方解:'.....故以杏仁、滑石、通草,先宣肺气,由肺而达膀胱则利湿;厚朴苦温而泻湿满;芩、连清里而止湿热之利;郁金芳香走窍而开闭结;橘皮、半夏强胃而宣湿化痰以止呕恶。俾三焦混处之邪,各得分解矣。’”

杏仁滑石汤是治疗三焦湿热的一张方剂,是治疗三焦均受的,而治三焦均受的这张方子,应该是治上,治中,治下的药都有。而在治上,治中,治下的药里面,吴鞠通特意点到说:杏仁,滑石,通草先宣肺气。也就是说,在吴鞠通的心目中,杏仁、滑石,通草是宣肺气的,或者说是湿热治肺的三味药。

读到这里,我们再来看三仁汤的方,心里就有感觉了。因为,杏仁,滑石,通草这三味药,在三仁汤里确实都有。而我们把两张方子一对比,又发现一个问题:杏仁、滑石、通草的用量:

在三仁汤中分别是五钱、六钱、二钱,而在杏仁滑石汤中,分别是三钱、三钱、一钱。前者几乎是后者的倍量,杏仁滑石汤里的三味药,不是一味药少,而是全部都少,为什么?这都是吴鞠通的方剂。吴鞠通的每一味药,如果我们用常用量去衡量的话,应该是有常用量的,为什么在两张治疗湿热的方剂里面,这三味药同时都少了呢?只要我们思考,我们就会明白。

杏仁、滑石、通草重在宣肺气。上焦篇的三仁汤治疗重点在于上焦湿热,故重用。而中焦篇的杏仁滑石汤治疗重点在于以中焦为主的三焦湿热,故针对上焦的用药相对较轻。这样我们就明白了,三仁汤中治肺的主药是杏仁、滑石、通草。用杏仁、滑石、通草清宣肺气。

我们再看三仁汤,突然发现吴鞠通在三仁汤原方中,排在前三位的药物是:杏仁、飞滑石、白通草。在温病条辨里面,我们见到三仁汤的原方,我们读到的前三味药就是杏仁,滑石,通草。

不是说三仁汤方的主药一定是杏仁、滑石、通草,但是三仁汤方中体现湿热治肺的主药一定是杏仁、滑石、通草。也就是说,我们在辨证处方的基础上意识到应该湿热治肺,想选加两三味体现湿热治肺的药物的时候,至少应该想到这三味药。

叶天士在临证实践中认识到“温邪上受,首先犯肺。暑热必夹湿,吸气而受,先伤于上。故仲景伤寒,先分六经;河间温热,须究三焦。大凡暑热伤气,湿著阻气。肺主一身周行之气,位高,为手太阴经。”

叶天士在这段话中明确的告诉我们对于湿热的治疗,应该是从三焦论治,对于风寒的治疗应该是从六经论治。这是两种不同的论治方式。

华岫云在《临证指南医案》中总结叶氏治法:肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿火、湿热、暑湿诸症。”叶天士在临证实践中认识到“温邪上受,首先犯肺。暑热必夹湿,吸气而受,先伤于上。故仲景伤寒,先分六经;河间温热,须究三焦。 大凡暑热伤气,湿著阻气。 肺主一身周行之气,位高,为手太阴经。

华岫云在《临证指南医案》中总结叶氏治法:“肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿火、湿热、暑湿诸症。”也就是说叶天士治疗湿症有很多是从肺和膀胱治疗的。

吴鞠通在研读叶天士著作的基础_上,尽管指出湿温病“中焦病最多”,但明确提到湿温病有在上焦者,治疗“惟以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。” 创立三仁汤方。

在《临证指南医案》,叶天士医案创立了三仁汤方,而清代后学石寿棠在《医原》中,针对外感湿热证的治疗,提出:“治法总从轻开肺气为主,肺主气,气化则湿自化,即有兼邪,亦与之俱化.....湿热治肺,千古定论也。”

“湿热治肺,千古定论”这句话特别象中医的一句名言,可是,我们没有把这句话记住。当然,不一定是“千古定论”,但是,湿热治肺确实是我们在临床上最容易忽略的,我们在临床上重视不够。

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