呕吐是指因胃失和降,气逆于上,胃中食物从口而出的一种病证。古人将呕吐分论,认为有声有物谓之“呕”,有物无声谓之“吐”,有声无物谓之“哕”或干呕。由于临床呕与吐兼见,难以截然分开,故合称呕吐。
呕吐首见于《内经》,如《素问·至真要大论》说:“诸呕吐酸......皆属于热”,“诸逆冲上,皆属于火。”指出呕吐与火邪关系密切,同时也注意其他脏腑病变可以引起呕吐,如《灵枢·四时气》云:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦。”说明本病与肝胆有关。张仲景对呕吐进行辨证论治,其创制的半夏泻心汤、小半夏汤等,至今仍有很大的临床应用价值。后世医家,各有发挥。明·张景岳将呕吐分为虚实两大类,《景岳全书·呕吐》说:“呕吐一证,最当详辨虚实。实者有邪,去其邪则愈;虚者无邪,则全由胃气之虚也。”对后世影响颇大。
本病证在临床上需与反胃、噎膈相鉴别。反胃又称胃反,是以食后脘腹胀满、朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化为特征;反胃多缓慢起病,缠绵难愈,可见形体消瘦、面色少华、神倦乏力等症,多因胃虚无火。噎膈主要见饮食咽下困难,轻者食物间或可入,严重者饮水难下,虽或勉强吞下,亦必阻塞于胸膈之间,随即又吐;病人日益消瘦,面色苍白,大便秘结如羊屎状;病变部位主要在食道。
【病因病机 】
凡外感、内伤、饮食失节或他病损及于胃,导致胃失和降,气逆于上,皆可发为呕吐。
1.外邪犯胃 感受风寒暑湿、温热之邪或秽浊之气,侵犯胃腑,气机不利,胃失和降,水谷之物随气逆而上,发为呕吐。六淫之邪均可致呕,但以寒邪致病为多,如《素问·举痛论》说:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”
2.饮食所伤 胃为水谷之海,主腐熟食物,以降为顺,以通为用。饮食不节,寒热失调,饥饱无常,或过食生冷油腻之品,或食用不洁之物,伤胃滞脾,胃失和降,导致胃气不降,反而上逆为呕吐,正如《重订严氏济生方·呕吐翻胃噎膈门》所曰:“饮食失节,温凉不调,或喜餐腥脍乳酪,或贪食生冷肥腻......动扰于胃,胃既病矣,则脾气停滞,清浊不分,中焦为之痞塞,遂成呕吐之患焉。”或因脾胃运化失常,水谷不能化生为精微,痰饮内生,饮逆于上亦可发生呕吐。
3.情志失调 情志怫逆,木郁不达,肝气横逆犯胃,以致肝胃不和,气逆而为呕吐。或忧思伤脾,脾失健运,食滞内停,胃失和降亦为呕吐。
4.脾胃虚弱 素体中阳虚弱,起居、饮食不慎,或劳倦过度,导致中阳不振,不能腐熟水谷,造成运化与升降失常,而引起呕吐,故《古今医统大全·呕吐哕》说:“久病而吐者,胃虚不纳谷也。”或因病后胃阴不足,失其濡润,引起呕吐。
总之,多种原因均可引起呕吐,其基本病机为胃失和降,胃气上逆。本病证主要病位在胃,与肝脾关系密切。病性不外乎虚实两端,初病多实,实为外邪、食滞、痰饮、气郁,病久多虚,虚为脾气胃阴不足。若呕吐日久,损伤脾胃,脾胃虚弱,可由实转虚。亦有脾胃素虚,复因饮食所伤,而出现虚实夹杂者。
【辨病思路 】
呕吐常见于消化系统疾病,如急性胃炎、急性胃扩张、幽门痉挛或梗阻、胰腺炎、肠梗阻等,可参照本节进行辨治。还可见于某些传染病、颅脑疾患、尿毒症、梅尼埃病和晕动病等,在临床上应注意鉴别。
1.细菌性食物中毒 多发于夏秋季节;进食同一批食物人群皆发病;伴有发热、腹痛、腹泻;呕吐物可分离出致病菌。
2.急性胃炎 常急性起病;伴上腹胀满疼痛,上腹部压痛;一般短期可治愈。胃镜可见黏膜充血、水肿或糜烂。
3.急性胃扩张 常发生于大量进食之后;呕吐为未消化的食物,吐后反觉舒服;胃镜可见胃内大量食物潴留,胃黏膜无异常改变。
4.幽门梗阻 多于进食后6~12小时内发生;呕吐量大,酸臭,可含隔夜食物,进食后上腹饱胀,呕吐后反感舒畅;多有胃及十二指肠球部溃疡、胃癌等病史;胃镜有助于诊断。
5.急性胰腺炎 急性持续性上腹痛,伴见发热、恶心、呕吐;常发生在大量饮酒或饱餐之后;血、尿淀粉酶升高;胰腺CT可资诊断。
6.肠梗阻 呕吐剧烈,早期为食物、胃液或胆汁,之后呕吐物呈棕色,晚期呈粪质样;体检可见肠型,压痛,肠鸣音亢进;X线腹部平片可见液气平面。
7.中枢神经系统病变 脑血管疾病多突然起病,呕吐剧烈,伴有意识改变或神经功能缺陷症,或脑膜刺激征,脑脊液、MRI、CT有助于鉴别;颅内感染则伴有高热、头痛剧烈、脑膜刺激征,血常规和脑脊液呈炎性改变,可培养出致病菌;颅内肿瘤多伴头痛,进行性加剧,视力障碍,逐渐出现神经功能缺损症状,眼底检查常见视神经乳头淤血,CT可发现颅内占位灶。
8.尿毒症 常在肾脏原发疾病基础上缓慢出现,伴有贫血、抽搐、水肿等症状;BUN、Cr异常;B超可见肾实质病变。
9.梅尼埃病 多见于中年男性;伴发作性、旋转性眩晕,耳鸣,耳聋,眼球震颤等。
10.晕动病 多发于乘飞机、乘船、乘车时;伴有头晕、苍白、汗出等症状,恶心较明显,呕吐常于头晕后发生,多呈喷射状。
11.酮症酸中毒 呕吐,厌食,昏迷,脱水体征,血糖明显增高,尿酮、血酮升高,有糖尿病病史,多有感染、创伤、药物使用不当等诱因。
【辨证论治 】
呕吐为临床常见病证,可由多种因素所致。临证须辨其虚实寒热。因外邪、饮食、七情因素所致多为实证,发病急,病程较短,呕吐量多,呕声洪亮,脉实有力;因脾胃亏虚所致者多为虚证,发病缓慢,病程较长,呕吐量少,呕而无力,脉弱无力。胃腑以降为顺,以通为用,本证因外感、内伤诸多因素导致胃失和降,胃气上逆而发病,故中医治疗原则为和胃降逆止呕。具体说来,应结合虚实的不同而分别施治。偏于邪实者,治宜祛邪为主,分别予以解表、祛湿、化痰、理气、消食之法,邪去则呕吐自止。偏于正虚者,治宜扶正为主,根据亏损之异施以益气、养阴、温阳之法,辅以降逆止呕之药。虚实夹杂者,则宜攻补兼顾。
1.寒邪犯胃证
症状:突然呕吐,起病较急,发热恶寒,头痛,无汗,脘腹闷胀,不思
饮食,苔薄白,脉浮紧。
治法:解表散寒,和胃降逆。
方药:藿香正气散加减。如夹杂宿食,见脘腹胀满,去白术、大枣,加鸡内金、麦芽;若风寒偏重,可加荆芥、防风。
2.饮食停滞证症状:呕吐酸腐,吐后反觉舒服,脘腹胀满,嗳气厌食,腹痛,苔厚腻,脉滑。
治法:消食化滞,和胃降逆。
方药:保和丸加减。积滞较多,腹满便秘者,可加大黄、枳实;若积滞久郁化热,腹胀便秘,可用大承气汤通腑泄热,导气下行。
3.痰饮内停证
症状:呕吐痰涎清水,胸脘痞闷,不思饮食,头眩,心悸,苔白腻,脉滑。
治法:温化痰饮,和胃降逆。
方药:二陈汤合苓桂术甘汤加减。若痰郁化热,阻遏中焦,而见口苦胸闷,恶心呕吐,苔黄腻,可用温胆汤以清热和胃,除痰止呕。
4.肝气犯胃证
症状:呕吐吞酸,每遇情志刺激则呕吐更甚,嗳气频作,胸胁满痛,舌边红,苔薄,脉弦。
治法:疏肝理气,和胃降逆。
方药:半夏厚朴汤加减。若气郁化热,见烦闷不舒,呕吐酸水,可用四逆散合左金丸;若气滞夹有血瘀见胁肋刺痛,可用膈下逐瘀汤。
5.脾胃虚寒证
症状:饮食稍多即呕吐,时作时止,食欲不佳,口干而不欲多饮,面白少华,乏力,喜暖畏寒,大便溏,舌淡,苔薄,脉细弱。
治法:温中健脾,和胃降逆。
方药:理中汤加减。如兼水饮上逆,见呕吐痰涎清水者,可加桂枝、吴茱萸、生姜温中降逆;若病久及肾,致肾阳不足,见脘冷肢凉,腰膝酸
软者,可加附子、肉桂以温补肾阳。
6.胃阴不足证
症状:呕吐反复发作而吐量不多,口干咽燥,饥不思食,嘈杂,舌红津少,苔少,脉细数。
治法:养阴润燥,降逆止呕。
方药:麦门冬汤加减。如胃气逆甚,呕吐频作者,加姜竹茹、橘皮等;兼见阴伤津亏肠燥,大便干结者,加火麻仁、白蜜;阴伤过甚,减半夏用量,酌加石斛、天花粉等。
网友评论