下肢动脉粥样硬化闭塞症手术治疗和介入治疗对比

下肢动脉粥样硬化闭塞症手术治疗和介入治疗对比

以动脉粥样硬化闭塞症（ASO）为主的周围动脉性疾病（PAD）的发病率正逐年上升，已成为危害人类健康的重要疾病之一。PAD主要发生于下肢，其中约30％发生在髂动脉，70％位于股、腘及以远动脉，单纯小腿动脉病变者仅占15％。PAD的发病与年龄密切相关，根据美国1999年至2000年人群调查显示其在≥40岁人群的发病率为4％，而≥70岁则上升至15％。疾病早期可表现有下肢间歇性跛行，进展期可出现静息痛、溃疡或坏疽，即严重肢体缺血（CLI），如不及时治疗将导致感染和肢体坏死，严重者危及生命。CLI患者合并心、脑血管等其他系统性疾病，其１年死亡率为20％，而５年死亡率高达50％。腔内血管技术的发展、以及辅助器械方面不断取得突破，极大拓展了PAD传统开放性手术治疗、介入治疗或手术与介入治疗相结合的杂交手术的适用范围，并增强了疗效。下面就下肢PAD手术和介入治疗的现状进行讨论。 安徽医科大学第一附属医院介入门诊汪名权

1 开放性手术 长期以来，对于手术耐受性良好且具备手术指征的患者统的开放性手术（OR）一直是治疗下肢PAD的主手段。根据病变部位及程度的不同，可采用血栓内膜剥脱、补片血管成形术、动脉间置或旁路转流术以及解剖外动脉路转流术，其中自体材料可选择大隐静脉、头臂静脉、桡动脉髂内动脉，人工材料包括涤纶(dacron)和膨体聚四氟乙烯，ePTFRE等。

对于OR的评估，主要包括术中和术后出血量、并发症（系、与手术相关和与移植材料相关）、死亡率、术后临床症状情况（Fontail及Rutherford分级）、踝－肱指数（ABI）变化、吻合口再狭窄、再次手术率、移植物通及截肢率。OR对于老年及手术高危患者，其围手术期死亡率和并发症发生率相对较高。对于髂动脉病变，OR包括腹主动脉－髂动脉旁路转流术及解剖外股－股动脉耻骨上交叉转流术，前者的５年通畅率可达85％，围手术期死亡率为5％；后者的通畅率略低于腹主动脉－双侧髂动脉及腹主动脉－单侧髂动脉旁路转流，但手术死亡率＜5％，可适用于选择性病例。股总动脉及股动脉分叉部位内膜剥脱术的７年通畅率可高达96％，但可出现伤口感染、淋巴瘘和血肿等并发症，其发生率在0~17.7％。自体静脉一直是下肢动脉重建术的首选材料，对于膝上动脉重建者，其5年通畅率可达75％；对于CLI患者，术后５年截肢率＜20％；Slim等建议对CLI患者也可采用直径＞2mm的自体静脉作为移植材料。PTFE或ePTFE对于膝上动脉重建可取得与自体静脉移植物类似的疗效，但在膝下动脉重建的疗效较差。鉴于作为血管移植材料有长度和口径的要求，对于自体血管不足的患者，人造血管成为唯一选择。对于PTFE远端吻合口是否增加一小段自体静脉领口（veincollar），以提高流出道远期通畅率，瑞典的一项多中心、前瞻性、随机对照研究352例患者，202例股－膝下''动脉旁路，其中115５例采用自体静脉领口；另外150例股－小腿动脉旁路，有72例采用自体静脉领口，研究结果为发现veincollar组有更好的血管通畅率和救肢率。

为增加远期通畅率及救肢，特别是远端吻合口位于膝下动脉者，美国Gore公司将肝素结合的ePTFE这一生物活性材料不断改良，通过结合在其表面肝素的抗炎症作用降低早期的血栓形成及晚期的新生内膜，以增加人造血管通畅率。目前Pulli等在2002至2008年间采用PropatenGore-Tex生物活性血管（W,L.Gore&AssociatesInc,Flagstaff,Ariz）治疗425例CLI患者，膝上动脉重建者101例，膝下324例。对于膝下动脉重建的远端吻合口，238例位于''动脉，38例在胫腓干，20例在胫前动脉，23例在胫后动脉，腓动脉５例。围手术期死亡率是3.1％，早期血管通畅率是92.5％，截肢率4.2％，420例患者接受随访，平均25.5个月，预计累计３年的初级通畅率（primarypatency）和次级通畅率（secondarypatency）分别是61％和70％，截肢率17％。对于导致截肢的高危因素，单因素分析表明是肢体出现缺血性溃疡或坏死、流出道差、再次手术和使用抗血小板聚集药物而非抗凝药物，而多因素分析表明是再次手术、流出道差和术前临床表现。因此作者们认为在自体血管不足时，PropatenGore-Tex生物活性血管可作为替代材料。

值得我们注意的是，尽管血管通畅率是血管重建术后疗效评判的指标之一，但血管通畅并不意味救肢。早在1990年Dietzek等回顾性研究987例腹股沟韧带下血管重建术后的患者，7.6％移植物通畅但仍需截肢；Carseten等报道此比例占9％；Simonsｓ等对1012例患者前瞻性研究指出对于CLI患者，此比例为10％。这一现象可能与糖尿病、足部广泛坏疽和感染有关，或合并慢性肾功能不全，或术前已需血液透析或需支撑物站立有关，对于这类患者，我们术前应引起重视。

2 介入治疗 相对于OR需要在半身或全身麻醉下进行，手术创伤较术中出血较多，手术时间相对较长等因素，微创的腔内介入目前已在PAD的治疗中占重要地位。介入治疗适用于老年高危患者、手术耐受性差、无合适的自体血管作为血管移植材料者。从TASC分类（TASC）来看，Ａ类行介入治疗最佳，Ｂ类介入治疗治疗疗效优于OR，C类OR疗效优于介入治疗，而Ｄ类宜行OR。对于介入治疗的评估与OR相似，但增加了术中、术后与材料包括各类导管、导丝、支架相关的并发症如导管、导丝断裂、进入夹层，支架移位、断裂等，及与介入治疗相关的并发症如穿刺部位血肿、假性动脉瘤形成、治疗部位动脉血栓形成等。

近几年来介入材料和技术的迅猛发展使一些在早期认为不适宜行介入治疗的病变，如TASC分类（TASC）Ｃ和Ｄ类病变的介入治疗成为可能。从医学发展的观点和临床实践的状况来看，TASC分类从一出台就表现出其局限性，尽管进行了一些修正。从美国2001年至2007年间住院患者来看，下肢ＰＡＤ手术治疗量每年增长18％，介入治疗每年增长达78％，而OR每年降低20％。

PAD需手术治疗的患者中约40％~50％有动脉慢性完全闭塞（CTO），对于长段CTO病变、钙化斑块、膝下动脉病变及术后再狭窄病变的治疗，对介入治疗相当具有挑战性。从材料方面，对CTO及钙化病变，目前可供选择的有Crosserr导管（FlowCardia,Sunnyvale,CA）、Frontrunner X39CTO导管（Lumend,Inc,CA）、Spectranetics公司的SafeCross导丝、308-nmCVX-300准分子激光系统和TurboBooster准分子激光系统（Spectranetics,ColoradoSprings,CO）、SilverHawk TM斑块切除装置（EV3,Plymouth,MN）、Diamond-back360°ＴＭ轨道斑块切除系统（CardiovascularSystems,Inc,MN）、PathwayPVTM斑块切除和吸收系统（PathwayMedicalTechnologies,WA）及应用于内膜下血管成形术（subintimalangioplasty,SIA;percutaneousintentionalextraluminalrecanlization,PIER）的Pioneer导管（Medtronic,MN）和Outback导管（Cordis,JohnsonandJohnson,FL）。根据病变需要，一些特殊的球囊导管可供选择，包括BostonScientific公司针对减少内膜增生的PolarCath冷冻球囊和适用于斑块和再狭窄的切割球囊（BostonScientific,Natick,MA）、针对吻合口病变的AngioSculpt球囊（AngioScore,Fremont,CA）、针对股浅动脉弥漫性病变、''动脉及小腿动脉的VascuTRAK2？球囊（IdevTechnologiesInc.,TX）及目前在欧共体获准应用的药物洗脱球囊，主要是紫杉醇涂抹球囊（paclitaxel-coatedballoon,B.BraunMelsungen,AG），用于降低小腿及远端动脉术后再狭窄或治疗再狭窄病变。针对膝下''动脉及小腿动脉的支架是近几年的研究热点，包括Xpert支架（AbbottVascular,RedwoodCity,SantaClara,CA）增加柔顺性、抗增殖药物洗脱冠脉支架系统EverolimusEltingCoronaryStentSystem）XIENCEV(AbbottVascular,SantaRosa,CA）和PROMUS（BostonScinentificCorporation,Natick,MA）、Cypher(sirolimus-elutingstent,Cordis,Johnson&Johnson,Warren,NJ）和Taxus(paclitaxel-elutingstent,BostonScientific,MaplenGrove,MN）。对于只能经肱动脉插管介入治疗股浅动脉病变或支架植入术后再狭窄的患者，目前欧洲已有导管长180cm的PacificXtreme球囊导管（Invatec,Roncadelle,Italy）和输送导管长180cm的sinus-SuperFlex-518支架（OptiMed,EttlingenGermany）可供选择。 除了材料方面的发展，介入技术也在不断创新。除广泛开展的SIＡ技术外，从冠状动脉血管成形术衍生的经侧支动脉分支穿刺插管治疗小腿动脉，及经股动脉和小腿动脉分别穿刺双向插管治疗''及小腿动脉闭塞段，均成功应用于选择性难治病变。

通常而言，TASC分类Ｃ和Ｄ类患者介入治疗术后初级通畅率显著低于Ａ和Ｂ类患者，特别是Ｄ类患者，但因后者的次级通畅率较高，仍可有效避免截肢；高血压和高脂血症可显著影响初级和次级通畅率，对Ｄ类患者，年龄也是影响初级通畅率的重要因素。在Ｃ和Ｄ类患者中，认为间歇性跛行患者术后临床症状和血供的改善及截肢率的降低均明显优于CLI患者。美国的研究也表明，因介入治疗的开展，PAD患者的膝上截肢率降低了21％，足部及足趾截肢率降低5％。

对于髂动脉病变，随机对照的荷兰髂动脉支架临床试验（DIST）指出随机分入经皮球囊扩张术（PTA）组的患者，43％的 患者因单纯PTA不理想，需行支架植入术，支架组和PTA组术后２年通畅率分别为71％和70％；另一项目前刚完成尚未论文发表的多中心、前瞻性随机对照临床试验提示髂动脉支架植入较单纯PTA治疗术后并发症显著减少，但支架植入对血管通畅率没有帮助。此外，Pulli等对223例髂动脉病变行PTA及支架植入术，其中闭塞性病变109例，狭窄性病变114例，两组技术成功率均为99％，围手术期并发症发生率分别为9％和3.5％，早期通畅率分别为97.3％和98.7％；５年的初级通畅率分别为82.4％和77.7％，预计次级通畅率分别为93.1％和92.8％，５年的累计再次手术率分别为2.5％和12.5％，两组比较差异均无统计学意义，髂动脉闭塞性病变并不影响介入治疗术后的长期通畅率。同时长段髂动脉闭塞性病变（＞5cm）的SIA治疗联合支架植入是有效治疗手段，其技术成功率是99％，手术相关并发症4.8％，术后１年和２年的初级通畅率分别为98％和91％。股总动脉介入治疗的技术成功率是91％~100％，围手术期并发症发生率＜9.5％。Baumann等回顾性研究104条股总动脉闭塞的缺血性肢体，其中19％为CLI肢体，技术成功率是98％，术后ABI均显著增高，CLI患者术后１年和２年的持续临床症状改善率为40％和０，间跛患者为68％和52％，两组术后２年的截肢率分别是6％和０；肢体出现缺血性溃疡、合并股－腘''动脉闭塞及糖尿病均是影响术后疗效的高危因素。

腹股沟韧带下方PAD介入治疗的疗效因病变位于膝关节上方还是下方、病变严重程度、采用的材料及介入技术的不同而有所不同，文献报道术后通畅率不一。在SIROCCO(sirolimus-coatedcordisself-expandingstengforthetreatmentofobstructingsuperficialfemoralarterydisease)临床试验中，将sirolimus洗脱支架（NJ）与SMART支架进行比较，治疗TASCC类病变，术后２年再狭窄率两者无差异（22.9％和21.1％）；Paclitaxel洗脱球囊可有效防治再狭窄。Boufi等采用SIA技术治疗54条股－''动脉长段闭塞肢体，其中34条肢体植入Viabahn支架（），术后１年支架组和非支架组的初级通畅率分别是62％$和79％，次级通畅率分别是88％和79％，截肢率分别是6％和０。因此作者们认为SIA联合支架治疗并不能改善血管通畅率，也不能降低截肢率。Schmieder等研究482例SIA治疗的患者，25％需再次手术，其中CLI患者再次手术的疗效比间跛患者差，其术后１年截肢率达29％，因此作者提出密切随访早期检出再狭窄病变以增强疗效的重要性。对于行介入治疗的409例CLI患者447条肢体的研究表明，其早期死亡率为8％，均为本身合并的心、肺等系统性疾病，并发症发生率为4％，５年的初级通畅率为31％，辅助通畅率（assistedptency）为75％，截肢率为26％，生存率为39％；多因素分析提示糖尿病、流出道差（≤１支）和服用华法令是影响初级通畅率的高危因素，而女性、需血液透析和流出道差是导致截肢的高危因素。对于小腿动脉PTA术，文献报道其１年通畅率在20％_{60％，而采用球扩型冠脉支架，术后支架部位再狭窄率也在20％}60％。美国Medicare住院CLI患者13，258例行小腿动脉介入治疗的大样本回顾性研究表明，住院和早期死亡率分别是2.8％和6.7％，其早期截肢率为24％，30d内再住院率高达30％，主要原因是肢体坏疽。目前开展的应用药物洗脱球囊、Xpert支架及各类药物洗脱支架治疗CLI患者膝下动脉的临床研究已证实其安全性，其血管通畅率和截肢率也令人鼓舞。

与OR类似，介入治疗部位的动脉通畅并不意味救肢。Khan等报道236条介入治疗的CLI肢体，24例截肢患者中，19例（80％）治疗动脉通畅，多因素分析提示糖尿病、肢体坏疽、膝下动脉介入治疗是截肢的高危因素。

3 OR和介入治疗的比较 著名的前瞻性、多中心、随机对照临床试验BASIL研究452例CLI患者，结果表明PTA和动脉旁路转流术对其术后不发生截肢事件的生存的作用是相等的。随访５年,56％患者死亡，存活患者中7％行截肢术，生存率和截肢率在两组均无显著性差异；OR组术后生存２年以上的患者，其生存率显著高于PTA组,OR组患者较PTA组增加了７个月的预期寿命，原因可能与PTA组的再次手术率高及OR组的密切随访和疗效持久有关。同时，随两组随访时间的延长，费用上的差异逐渐消失，生活质量的提高在术后３月起两组相等，并持续至术后３年。

对4119例主－髂动脉病变住院病例的大样本回顾性研究表明，与OR比较，介入治疗术后并发症发生率低，住院天数少；OR组死亡率（2.5％）略高于介入组（1.8％），但两组比较无显著性差异；年龄＞65岁、同时患有合并症及OR是导致术后并发症的重要原因。对858例股－''动脉病变CLI患者，517名行PTA术，341名OR，研究表明，５年截肢率分别为22％和8％，生存率分别为49％和57％，再手术率分别为14％和6％；采用倾向分数分析（propensityscoreanalysis）后，PTA组的截肢率（26％）和再次手术率（24％）更高，因此作者们认为对于此类患者，PTA术的长期疗效不如OR。这可能介入治疗更倾向于选择老年高危患者、手术耐受性差、无合适的自体血管作为血管移植材料者等因素有关。

4 小结 选择PAD还是OR治疗目前尚无明确标准。一般而言，对于老年、手术高危患者、自体血管不能用作移植材料、流出道差者，介入治疗还是首选方法进行救肢。OR更适用于年轻、全身情况良好及可采用自体血管作为移植材料的患者。得益于材料学和介入技术的发展，以TASC分类实行的治疗原则也在不断更新，原先认为不宜行介入治疗的Ｃ类和Ｄ类病变的观点现已改变。对于多平面、多节段动脉病变者，OR联合介入治疗的杂交手术在选择性病例特别是TASCC类和Ｄ类，可有效救肢并提高血管通畅率。

无论是OR还是介入治疗，糖尿病均是影响术后血管通畅率和截肢的重要因素，老年、肾功能衰竭需血液透析和流出道差也是导致手术失败的重要原因。介入治疗虽然微创，但造影剂的大量使用使其术后肾脏并发症的发生率大大提高。同时，通畅率的维持并不能保证救肢；在疾病进展至CLI或肢体出现溃疡前早期进行治疗可降低术后截肢率和并发症发生率。除上述文中提到的术后疗效评判指标，欧美国家也将Finnvasc评分和改良的PreventIII评分作为OR和介入治疗术后早期、中期和长期疗效评定的标准，使评判更为量化和精确。术前全面评估患者的系统性疾病和动脉解剖、个体化的治疗方案、娴熟的技术、合理的选择材料、术后合理用药及密切随访并利用影像学技术早期检出病变，这些手段将从技术层面减少术中和术后的死亡率和并发症发生率，并增强长期疗效。