学平险那些事儿

前两天，一位朋友咨询了我孩子学平险报销的事。

事情起因是她的孩子在学校课间奔跑时不小心碰到一个小女孩，小女孩骨折了，需要动手术。孩子们参加了学校的意外保险，手术可能需要动两次，第一次两万，第二次一万。不知像此类意外事故，保险公司会赔付多少？她得估计自己要承担多少。

平常我很少聊到我的工作——保险。但这几天，我也有学平险的客户要准备理赔。客户大人们平常都觉得只要买了保险就好，尤其是学平险，完全不知是否能赔、如何赔、赔多少。借此，好好给大家普及普及学平险，来个实用帖、干货帖。

学平险那些事儿

1 学平险是什么？

学平险，全名叫中小学生平安保险，属于团体保险，一般由养老保险公司或财产保险公司推出，年龄也可以延伸到大学生。最大的特点是保费便宜，保障范围广泛。只要孩子上幼儿园、上学，学校都会要求购买，家长拿到的是一张纸的保险单，而非完整的合同。

以前，学校是强制代收保费购买，但由于保险事件发生的偶然性和不确定性，学校一般累计两三个月才找保险公司理赔一次，对学生家庭来说时间拖太久了。我客户曾说过她以前在学校买的，报了一年也没报下来，结果是老师把资料给弄错了，也没报成。所以，现在学校不能强制代买了，学生家长可找自己信任的代理人购买，享受专人服务。

学平险具体的保障范围有哪些呢？通常包含了意外医疗、一般住院医疗、意外残疾和意外身故。每家公司略微有些区别，如疾病身故、住院津贴、寒暑假保额翻番、重大疾病等，有的还送小礼物。当然，保障越多、保额越高，价格相应也贵一点。大致价格，80元-200元不等。无论哪家公司的产品，只要选择大公司、专业的代理人，理赔时效性就有保证。

2 是否能理赔？

学平险，一定要每年按时购买。第一次购买学平险，意外没有等待期，可疾病住院医疗有等待期，短的90天，长的180天。在等待期内生病住院，是不能报销的。续保没有等待期。那换公司买学平险呢？只要能提供上年度含住院医疗的学平险，且旧保单终止日到新保单生效日间隔不超过30天，那就没有等待期，新保险公司依然可以理赔。所以，每年一定要按时买。重要的事情说三遍！按时买！按时买！按时买！（也有贴心的公司一次性可买5年的学平险，例如我们公司：P）

我的客户这次就是这种情况。在我这买的学平险，生效才几天，孩子就住院了。客户提供了去年的保单，符合时间间隔要求，我们公司可以理赔。

3 如何理赔？

如何赔？根据各公司要求，提交理赔资料即可。专业的代理人，在客户就诊之初就会告知客户，理赔需要提交哪些资料，避免客户反复跑医院补资料。

必备资料：理赔申请表、家长的身份证双面复印件、银行卡复印件、孩子户口本复印件、与孩子的关系证明复印件。

学平险那些事儿

意外门诊：1.发票原件，2.发票金额对应的处方签及检查化验报告，3.发票日期对应的病历，4.出险情况说明。

意外住院：1.发票原件（若第三方已理赔，则提供发票复印件盖章+第三方赔付结算单原件），2.住院病历（含检查化验报告）及出院小结，3.费用明细及社保报销后的报销结算表，4.出险情况说明。

一般住院：比意外住院少一项，少出险情况说明。

4 赔多少？

不少客户说，赔多赔少又不是我说了算，只要赔就行。但实际过程中，赔少了客户又不高兴，会抱怨。我们每天接触很多客户，经常会碰到这样的抱怨。那具体怎么赔，就看保险单约定了，每家公司都不同。

首先，大家要清楚，不管是孩子还是大人，都要买社保，社保是国家给国民的福利，是最基础的保障，虽然报不完医疗费，但也能补偿一部分。而且是否有并使用了社保，还决定着商业保险的报销比例。使用了社保后，报销比例高，有的高达100%；没有社保，报销比例低，甚至低至50%、30%。

还有个概念给到大家，免赔额，就是我们俗称的门槛费。住院是有门槛费的，大家应该不陌生。住院门槛费社保不报，要我们自己承担。那么免赔额也是要自己承担的。

意外身故，不涉及到报销，直接赔钱。意外残疾，是要在出院后一定时间内，到指定的残疾鉴定机构，评定残疾等级，根据等级按比例赔。

意外医疗、一般住院医疗则是根据发票报销，与免赔额、是否使用社保、是否社保范围内项目、报销比例有关。

大家得有个共识，一两百块的东西，能换几千几万，那必定有它不足的地方，尤其是像学平险这样什么都管的。所以学平险在医疗方面，仅能在社保范围内报销，不包含自费药、自费材料、自费检查。它属于社保的补偿，但补偿不完。

不同公司，免赔额不同，报销比例也不同。

比如TP公司，疾病住院次免赔额是200元，有社保，剩余部分80%报销，无社保，60%报销。PI公司，住院补偿次免赔额是100元，扣除社保报销后，剩余部分分段理赔：0-1000元，报50%；1000-5000元，报60%；5000-10000元，报70%；1万-3万元，报80%；3万元以上，报90%。YG公司，一般住院，有社保无免赔额，剩余部分90%报销，无社保次免赔额100元，分段理赔。

拿我客户的案例做个分析。买的是TP公司的学平险，孩子生病住院花了8616元，没有社保。因为资料未准备齐全，还没有办理理赔。

报销金额=（总费用-免赔额-社保范围外）*无社保报销比例

我没有专业的医学背景，不能判定哪些费用是属于社保范围外，姑且就当全部都属于社保范围内吧。

报销金额=（社保范围内8616元-免赔额200元）*无社保报销比例60%=5049.6元。

也就是说我的客户最多能理赔5000元，实际是不到5000元。虽然没有补偿完所有的费用，但是用100多块，就能换回几千块，这个杠杆也是很好的。如果希望全部都报销，还能赚点营养费，那就不是学平险能解决的了，而是专门的住院医疗，以后有机会再跟大家普及普及。

5 温馨提醒

有几个注意事项，请大家一定记在心里：

1、 就诊请去二级及以上级公立医院，这个很重要，私人诊所是没法报销的。

2、 意外造成的医疗，一定请医生将意外事由写进病历。

3、 请医生注意措辞，若与实际病情不相干，尽量不要写上下列词语：先天的、原生的、N年前的、旧病复发的……

学平险那些事儿

4、 如果不是由第三方直接致伤，就不要写了，由第三方造成的必须由第三方赔偿。

5、 无论出现什么意外，请务必第一时间联系你的保险代理人，以便第一时间确定报案和治疗要点。