前些时候，某个工厂的某个车间检修，操作工检修完后开机生产，但是却出现问题，生产出的半成品产品不能符合内控质量要求。那可怎么办呢？肯定是不能生产呀，否则越做越有问题，为此，生产经理、主任组织维修人员、操作人员一起对该车间所有设备进行排查，对所有的管道、反应罐进行检查确认，花费了三天时间，最终定格到一个关键的反应罐，原来该反应罐检修后需要将二十几颗螺丝打上，由于操作人员没有注意到其中一颗螺丝没有打紧，以致生产不正常，最终导致生产出的半成品质量不能达到内控要求。
因为这件事不仅影响生产正常进行，还严重影响我们供应市场，给我们的生产成本、生产效率、市场客户带来较大的影响。为此，该工厂总经理非常重视，责成生产车间认真分析原因，并要有切实可行的纠正预防措施。事后，生产车间反思，为什么会有这种情况？后续如何规避类似问题。生产车间经过排查确认，是因为检修后时间紧，没有按照要求对系统进行打压测试，匆匆忙忙就开机，这是客观原因。而主观原因则是当班操作人员在上螺丝时，没有均匀打紧。当然，就这一点，同事们也有想法，如何确认螺丝是否打紧？力气大的和力气小的是不是有差异？是不是可以有测试的仪器？我想也是，不能过于依赖员工，还是要有相应的设备，如使用有扭力标准的扳手等。
除了要有措施外，我们还要从中得到教训和深刻认识。其中有一点，一颗螺丝没有打紧就会造成质量问题，就会影响市场销售节奏，就单个螺丝而言，也许是小事，但是因为这颗螺丝却可能酿就大的质量问题，就有可能因此而影响销售，甚至可能会流失客户。
因此，在我们的工作中，千万不要掉以轻心，往往一颗螺丝就可能前功尽弃。
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