1、一般信息：患者的姓名、性别、年龄、职业等
2、主诉：鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等XX天。
3、现病史：
（1）、患者因XXX于多久前出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等症状；
（2）、身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥；
（3）、或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮；
（4）、有无其他伴随症状。
（5）、有无到医院就诊，若有就诊做过哪些检查；
（6）、就诊治疗情况，如用药以及用药效果。
（7）、情况一般：精神状态、饮食睡眠、体重、二便如何。
4、其他相关病史：
（1）、有无药物过敏史，有无手术史，有无传染病史，有无冶游史；
（2）、有无与此疾病相关的病史：如有无类似发作史，有无XX病史，有无XX家族史，必要时女性要问经带胎产史，婴儿问喂养史、生长发育情况、预防接种史，男性问阳痿。
5、中医辨证分析：
（1）、发热，微恶风：是风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，热为阳邪；
（2）、汗出：是热迫津出；
（3）、咽喉肿痛：是热毒壅阻咽喉；
（4）、鼻塞，流浊涕，咳嗽：是风热犯肺，肺气失宣；
（5）、口干渴，舌红，苔薄黄，脉浮数：是热邪伤津，表热之象
（6）、鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适：是感冒主症。
6、中医鉴别诊断：
（1）感冒与时行感冒的鉴别：
首先从主症上来讲：
感冒临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。
时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。
其次从病程上来讲：感冒病程一般3～7日，普通感冒多不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。
再次从发病时间来讲：感冒四季皆可发病，而时行感冒以冬、春两季为多。
（2）感冒与风温病早期的鉴别：
感冒——发热多不高，或无热，以解表宣肺药即可汗出热退身凉，病势轻，病程短，不传变，预后好。
风温——初起症状与感冒类似，但病势急骤，热势较高，汗出后不易迅速退去，咳嗽、胸痛、头痛较剧，传入营血可见神昏、谵语、惊厥。
7、中医疾病诊断：感冒。
8、中医证型诊断：风热犯表证。
9、中医治法：解表清热（辛凉解表）。
10、方剂名称：银翘散加减。
11、方药组成剂量：
君：银花9g，连翘9g，
臣：薄荷6g，牛蒡子9g，荆芥穗5g，淡豆豉5g，
佐：芦根9g，竹叶4g，桔梗6g，
使：甘草5g。
12、煎服法：上药3剂，每日一剂，水煎服，早晚分服。
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