2001年,美国约翰·霍普金斯医院一位叫彼得医生曾做过一项试验,为防止中心静脉置管感染,他将必须操作的步骤写在了一张纸上,并要求医生和护士必须将所有步骤都完成后,再开始手术。一年之后,彼得医生的试验取得了令人兴奋地结果:插入中心静脉置管10天引发感染的比例从11%下降到了0。清单的实施一共防止了43起感染和8起死亡事故,并为医院节省了200万美元的成本。
其实这项试验只是对手术过程做出一点小小的改变,在制定手术计划时,把手术前、手术中、手术后需要操作的关键步骤列出来,并严格遵照相关步骤进行手术,从而大幅度降低出错的概率。
究其原因,大致有以下2点:
1、人类的注意力是很容易分散的,尤其是在压力过大的情况下,人们特别容易忽视一些单调的标准动作;
2、越是专业的人在面对简单的重复性动作时,往往容易跳过一些明显的步骤,总觉得自己不会犯下如此低级的错误,而往往事故会在这个时候发生。
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