老规矩，先看病历，再来讨论。
患者杨XX，女，65岁，因“反复心前区压榨感半年，再发4小时”入院。半年来反复出现心前区压榨感，伴心悸、大汗、呼吸困难、濒死感、手足麻木等，无明显胸痛、恶心、呕吐、晕厥等，发作与活动无明显相关性，持续时间多在半小时左右，服用硝酸甘油、复方丹参滴丸等有时可缓解。外院反复查心电图示胸前导联广泛T波异常，心肌酶谱均正常，行冠脉CT检查示前降支中度狭窄，诊断冠心病，长期口服阿司匹林、他汀等二级预防药物治疗，症状改善不明显。4小时前患者再次出现上述症状，于我院急诊就诊，心电图仍见胸前导联广泛T波低平，心肌酶谱未见显著异常，以“胸痛待查：冠心病？”收入我科。
入院查体未见明显的阳性体征。既往史：既往体健，1年前体检查血脂偏高（具体不详），无高血压、糖尿病病史。无心血管疾病家族史。已绝经10年，既往月经未诉异常。
管床师妹一看，这不是心绞痛发作吗？给予冠心病二级预防处理之后，第二日即安排了冠脉造影。可是造影的结果却出乎大家的意料。
冠脉造影结果.png
患者的血管非常光滑，连一丁点的斑块都没有（从该例患者也反映出冠脉CT更大的价值在于排除，假阳性率偏高）。其他检查结果也陆续回来了，三大常规、肝肾功、血糖、电解质、凝血象、血脂等、心肌损伤标志物、心电图、心脏彩超均未发现明显异常，甚至患者的动态心电图结果正常得竟然连一个早搏也没有。
那患者这么明显的胸闷、心悸是什么原因导致的呢？
以胸闷、胸痛为主要表现的患者，除了冠心病外，临床上还需要和如下疾病:1）其他心源性胸痛，如夹层、心包炎、主动脉狭窄等；2）消化道疾病：如胃食管反流病、食管痉挛、消化性溃疡、胆囊炎、胆结石等；3）神经肌肉疾病：如肋间神经痛，肋骨软骨病，带状疱疹等。
结合患者的临床表现，考虑不能排除消化道疾病，继续予以完善胃镜、腹部B超等检查，结果仍然为阴性。
患者入院后反复出现胸闷发作，每次发作都及时复查心电图，复查心肌酶谱，但始终无阳性发现。口服硝酸甘油也未见症状缓解。
聪明好学的师妹还曾考虑X综合征。
X综合征又称微血管性心绞痛，是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，活动平板心电图运动试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而冠状动脉造影示冠脉正常或无阻塞性病变的一组临床综合征。
于是，我们又安排了心肺运动实验，结果仍然是阴性。
面对这一大堆的阴性结果，家属显得很着急。就为这个胸闷、心悸的毛病，大大小小的医院都住遍了，打针吃药也用了不少，可就是不见效，毛病也没有查明白。
患者的诸多检查始终未见器质性病变依据，最终我将诊断方向锁定为一种心内科常见的功能性疾病--------惊恐障碍。
惊恐障碍：就诊于心内科的患者中最常见的一种精神障碍，由于病人常表现为心悸、胸闷、窒息和濒死感，十分类似心脏病的发作，又常被成为心脏神经征。病人常被做各种检查甚至心导管检查，但往往只得到阴性结果。
临床表现：
1）惊恐症状：往往无诱因和征兆，突然出现异常猛烈的憋气、胸闷、呼吸困难，伴有濒死体验，同时伴有极度的恐惧、害怕和紧张情绪。发作时间多为5-20分钟。
2）自主神经症状：剧烈的心慌、心悸、胸闷、气短等。
3）过度换气：呼吸气促而表浅，造成二氧化碳分压下降，病人常感到头昏、头痛、皮肤针刺感、手脚麻木甚至晕厥等，常诱发患者更加拼命的呼吸。患者对此类发作常印象深刻。
4）继发性回避行为：由于害怕再次发作，常不敢独自出门，不愿到人多的场合。
5）预期性焦虑 ：因为不知道下一次发作是什么时候，故而会持续的担心，非常苦恼。
诊断方向清晰后，再次与患者仔细沟通，逐渐了解到患者症状背后隐藏的一系列故事。大约半年前，患者的两个好朋友先后因心梗突发而离世，给患者造成了极大的心理创伤和恐慌。自此以后，患者即反复出现胸闷、心悸的症状，反复就医均无明显好转，反而逐渐加重，自觉每日惶惶不可终日。因为害怕症状发作，每天运动也越来越少，家里人为了爱护她，什么活也不让干，感觉自己逐渐成了废人，情绪日渐消沉。
了解到这些病史后，我们立即请心理科医生前来会诊，结果不出所料，经过心理科的系列评估后，患者最终诊断为重度焦虑伴轻度抑郁。
诊断终于清楚了，那么对此类患者该如何治疗呢？
1）心理治疗：认知治疗是最常用的方法。认知疗法就是让患者认识到所有这些症状在正常人都可以出现，一旦出现某一个症状并不意味着发展成致死的结果。
认知疗法还可以结合行为疗法，常用的就是脱敏疗法。
2）药物治疗：①抗抑郁药 SSRI：舍曲林、帕罗西汀、氟西汀等；
其他类型药物：黛力新等
②抗焦虑药物：苯二氮卓类药物如阿普唑仑、劳拉西泮等，注意逐渐减量。
3）过度换气的处理：A4纸张卷成纸筒，罩在患者的口鼻上。在间歇期知道患者在发作前深吸气练习。
该患者给予劳拉西泮1.0mg prn 舍曲林 0.5片 bid治疗仅数日后，症状即明显好转出院。
随着社会生活节奏的加快和工作压力的增加，心理疾病尤其是焦虑、抑郁等疾病在现代社会的发病率剧增，很多时候由于患者情绪精神方面的表现不明显，而以躯体症状为主要表现，加上各专科医师思维局限、对该类患者缺乏认识和警惕，常导致患者长期误诊或不能确诊而辗转就医，精神和经济上都背负着沉重的负担。这就是该例患者带给我们的启示。
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