2018年10月19日，星期五，下午。
正准备下班的我，手机突然响起来……定睛一看，是朱*（本文的保障受益者）用座机打过来。还没接听就预感到了点什么。电话里的她，声音有些微弱：“我告诉你一件事嘛……嗯……就是我明天要手术了，我的保险能不能赔啊？”
我在电话中告诉朱*，让她安心手术，后续的问题交给我们来处理。完毕，她安心地挂断电话……
大家都知道，保险都有一个观察期。比如，社保要交满一年才能报销，观察期为一年，这一年中，国家不负责赔偿。重疾险的观察期少则90天，多则180天。意思是在90天（或180天）之内生病，保险公司也不负责赔偿。而朱*的保单，现在正处于观察期，十有八九是得不到赔偿的。
但是这个案件最终成功理赔，这是怎么回事呢？
-------------------------------------------------分割线-------------------------------------------------
挂断朱*的电话，我第一时间联系了专业理赔人员王朝波，并嘱咐他该案件的特殊性。接到我们的申请后，专案组立即成立“好赔”项目组，客户连报案电话都没有打，我们后台就紧锣密鼓的开始准备理赔申请以及分析可能遇到的阻碍、解决措施……
与此同时，我召集团队合伙人，一起商讨如何让客户利益最大化。我们深知，即使经历各种理赔，但观察期内出险还是第一次！如果处理不好，客户损失极大……
回顾整个过程，2018年3月8日在微信初次接触，3天后的一个下午，我们如约见面。了解其诉求后，我们就一直以微信方式沟通方案。这期间，夫妇俩也对比多家保险公司，也曾想过照顾一下在国宝人寿的亲戚。慢慢的，他们似乎忘了买保险这回事。直到我的一次微信提醒，才又将此事提上日程。
这一句提醒，避免近90万的损失。
--------------------------------------------理赔经历-------------------------------------------
直到2018年7月12日，历经四个多月的时间才最终确定方案并办理了手续。保单共两份，分别如下：
朱*的重疾30万（天安人寿 健康源尊享）
孩子的重疾30万（华夏人寿 华夏福）
在架构设计上，朱的投、被保险人是本人。孩子的投保人为妈妈，架构设计中含“投保人轻症豁免”。
两份保单合计保费：9856.05元/年，共交费20年。
这两份保单的观察期均为90天，这意味着：真正的保障时间是从2018年10月11日开始。
孩子的重疾（必加：投保人豁免）
朱*的重疾
在看似风平浪静的生活里，却有些不动声色的变化。在朱的身体里，有一只隐形的手，在不安分地撩动她的肝……
2018年9月20日：朱*开始感到上腹不适在华西附一医院就诊，医生说先做检查再看。
2018年9月29日：朱*被安排做核磁共振。
2018年10月5日：报告结果显示为肝腺瘤或FNH?（此处的问号是理赔的关键信息，未确诊）
病历资料
2018年10月20日：手术顺利。
2018年10月23日：我到医院探望并了解病情以备理赔所需。当看到病历上写着“上腹部疼痛1月+”时，我的焦虑值由100瞬间飙升至1000+。这样的表述意味着“症状”在七、八月分就已经存在了，保险公司会不会界定为“带病投保”、“骗保”？保险公司毕竟不是慈善机构。
针对这样的情况，团队群策群力。比如：条款的表述、向保监投诉、律师诉讼……。
以条款表述为例：对于轻症的理赔，明确表述为“确诊”即赔，但现在朱*的检查报告并未确诊（肝腺瘤需做活检才能100%确诊）。因为在10月5日的检查中，报告提示：肝腺瘤或FNH?。真正的确诊时间是在：10月25日。病理诊断报告上显示：倾向局灶性结节状增生（FNH）。
也就是说：“确诊”的时间在10月25（已过观察期），而非10月5日（处于观察期）。
群众的力量是难以战胜的，团队的智慧也是难以超越的。在团队的共同努力下，我们决定从这个方面去为朱*争取利益。
10月25的病理报告
2018年10月23日：出院。
2018年11月15日：我和理赔专员王朝波到朱*的单位，上门收集理赔材料并于当天提交到理赔部门。考虑到案件的特殊性，我们决定先处理朱*的理赔，待有结果后再申请孩子那份的豁免。
理赔人员瞬间“吸粉”
一周后，我们向保险公司理赔部门了解理赔进程，从表述中就可以看出案件的“不一般”。
第一次“打探”静观其变
第二次“打探”有些紧张
第三次“沟通”开始准备“武器”
好事多磨
观察期就出险申请理赔，在保险公司看来，极有可能是骗保，要调查也是正常的流程。第二天上午，在我的陪同下，谈话进行了30分钟左右。谈话内容主要集中在既往病史及体检情况。理赔人员也当场表示：如果经调查后，确实无相关既往病史，理赔概率较高。
从11月15日提交资料，30天的理赔期限越来越近了。（根据我国《保险法》第23条规定：“保险人受到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定情况复杂的，应当在30内作出核定，但合同另有约定的除外）
第四次沟通，看到点希望
第五次沟通，心急如焚
第6次沟通 精疲力尽
正在我们心急如焚、精疲力尽之时，下午即出现转机。朱*忽然给我来电，在电话里，她说卡上突然多了90000元钱，她懵了！难道理赔成功了吗？也不敢相信这是真的，特意来向我求证。直到现在，我都还能回忆起她当时怀疑的语气，开心之余，总不相信这是事实！
消息传到团队，大家也亲眼看到靴子最终落地，终于吃一颗大大的定心丸！团队中每一个伙伴，看着这份转账凭证，发自肺腑地为客户感到高兴……
90000万轻症理赔款顺利到账
感觉人生已达到巅峰
自此，第一笔已理赔成功，虽然理赔时间较长，但最终还是法律规定的时间范围内结案。这也给第二份保单成功理赔垫定了99%的信心。
不敢懈怠，第一颗定心丸吃下肚，我团队成员又开始紧锣密鼓地申请孩子那张保单的理赔。
流程同首次理赔，保险公司依然进行了一段时间的调查。中途我们也跟保险公司各种对接、协调……甚至因为查询速度过慢，还发生了一些小小的不愉快~
直到1月18日，理赔通知书递交到朱*手里，意味着本次案件顺利获得全额理赔。
至此，终于尘埃落定……
你以信任相托，必以专业为报。
轻症理赔额90000
保费豁免133608元
孩子的保费豁免51471元
--------------------------------------------回顾总结---------------------------------------
朱*从这份保单受益有几个方面：
1：朱*轻症理赔额90000元；
2：朱*豁免133608 孩子豁免51471，总豁免额度185079元；
3：不仅免交未来19年的保费，朱*和孩子的保障不因理赔、豁免受到任何影响，保障依然到终身；
4：假如平安终老，最终还有两笔理赔款合计600000元，由其家族成员继承。
再说次手术的实际费用，总共花了3万余，社保报销了50%左右……剩下一万多由自己承担。
---------------------------------理赔总结--------------------------------------------------
通过这个案例，集“众智以为智、众能以为能”，用团队的力量为大家汇总几个关键信息。
1：如实告知。
假如朱*之前有过肝脏方面的既往病史，保险公司拒赔概率会极高。骗得过开头，也瞒不住事实。保险公司会动用他们的资源、力量去调查案件是否属于拒赔范围。毕竟，公司要盈利的，股东是要求利润的，而赔出去的都是利润。
再想一下，我们买的是“保险”不是“风险”。如果隐瞒事实在整个保障期间还得成天担心未来理赔的不确定性，反而增加了自己的心理负担。比起没买保险更可怕的，是你以为你买的保险能赔。
2：产品选择&架构设计
这个案例的合同条款中，明确轻症有35种，其中就包括朱*所患疾病。“肝脏手术”。如果条款中没有，不仅得不到理赔，并且还需要继续交费。对于消费者来讲，同样是买的重疾类产品，因为选择的产品不同可能导致结局完全不一样！花了钱，却得不到理赔，对谁来讲，都是不公平的。
那么，如何才能选择一款合适的产品？作为从业人员，我们筛选的标准有以下几个方面，供您参考。
1️⃣重疾：不分组的优于分组，分组中恶性肿瘤单独为一组的优选，多次赔付优于单次；
2️⃣轻症：不分组、数量多、额度高、赔付宽松、赔付次数多、独立赔付、自带豁免的优选；
3️⃣豁免：有投保人、被保险人轻症豁免、中症豁免的优选；
4️⃣服务：有绿色通道、就医服务的优选；
5️⃣价格：相对便宜、杠杆高的优选。
3：合同条款优于保险公司
这两保险公司其实品牌并不是特别知名，但这并不影响理赔。理赔与品牌没有任何关系，每家公司都有其优劣势。只不过，我们会首先关注合同条款是否对消费有利，因为这与理赔息息相关。
4：选择不同，结果不同。
这里的选择包括几个方面：
（1）：选择是否购买
如果没有意愿，产品再好再无意义。如果朱*当初各种犹豫后最终决定不买，将不会有后面的一切。她最应该感谢是她自己，如果没有这个选择，90000理赔肯定是没有的！母女俩的豁免额度185079元也是没有的！社保外的其他保障也是没有的！最终母女二人还有60万的理赔也跟她无缘。
（2）：选择何时买
朱如果再晚两周购买，确诊时间处于观察期。保险公司有足够理由拒赔。
（3）：选择什么样的平台购买
以客户需求为导向、重金打造理赔服务、实力雄厚的平台。因为他们的运营能力、保费占比、采购能力足以争取更多的话语权。
当有理赔争议时，“蚂蚁对抗大象”和“大象对抗大象”，姿态是截然不同的。每一个消费背后，都应该有这么一头“大象”为理赔服务保驾护航，而不是为保险公司摇旗呐喊！
4：选择找谁买
保险公司“生产”出产品后，一般会五个渠道进行销售。分别是：网络、电话、各公司代理人、银行/邮政、经代渠道。各个渠道最大的区别是销售人员的立场和身份。
从选择面来讲，哪个渠道的采购能力强就优选，这不仅可以提供丰富的产品，而且为以后理赔垫定一个“甲方身份”，争取更多的话语权。
其次，投保仅仅是万里长征开始的第一步，后续的理赔服务也是选择的重要指标。大部分都是“重销售、轻服务”，而保险的特殊性决定了理赔服务才是选择的关键因素。
该案能够顺利理赔，我们仅是提供一个强有力的支撑，充当一个“帮手”的角色。如果前端的“选择”做得不到位，再专业的代理人、再强大的平台也不能让客户得到理赔。重点是以上四个选择，这取决于消费者，不是我们从业者。
理赔，是各种的“选择”的总和。
道路千万条，选择第一条。
网友评论