规培笔试

规培笔试前一天进行突击复习，将“各大常见肿瘤的分期和治疗方式”作为核心内容，拟复习以下大瘤种

鼻咽癌、乳腺癌、子宫内膜癌、食管癌、胃癌、弥漫大B细胞淋巴瘤、结直肠癌、肺癌

一、 鼻咽癌

- 分期：IV: 任何M1为IV C; 任何N3为IV B；任何T4为IV A；TN相加之和为1 是I期(T1N0)；相加之和为2 是II期(含T2N1)；余下除开IV期即为III期。T见下图。N：大于6cm和转到锁骨上窝为N3a和N3b; 余下颈部淋巴结单双侧分别为N1和N2。

- 治疗：I期单纯放疗；余下II--IVB期按照推荐程度由高到低顺序为：同步放化疗+辅助化疗；仅同步放化疗；诱导化疗+放化疗。

UICC/AJCC 2009版TNM分期

- 1.1 UICC/AJCC 2009版TNM分期

T

T1局限于鼻咽、鼻腔、口咽，无咽旁间隙侵犯
T2咽旁侵犯
T3侵犯骨和鼻窦
T4 侵犯颅内(脑神经)、下咽、眼眶、颞下窝、咀嚼肌间隙

鼻咽癌T分期

N：关键点在于6cm和锁骨上窝为分界

N1: 单侧颈部淋巴结且<6cm
N2: 双侧颈部淋巴结且<6cm
N3a: 颈部淋巴结> 6cm
N3b: 锁骨上窝淋巴结

临床分期

IV: 任何M1为IV C; 任何N3为IV B；任何T4为IV A
相加之和为1 是I期(T1N0)；相加之和为2 是II期(含T2N1)；余下除开IV期即为III期

二、乳腺癌

2014 NCCN 分期：

分期：IV期 M1；IIIC N3；IIIB T4; IIIA：N2或T3N1；IIB: T+N=3(T2N1,T3N0),IIA就是正经N1+T0~1

治疗

治疗顺序：化疗±靶向---(2-4周后) 放疗±靶向---内分泌

- 术后辅助化疗：指征(ki-67>14%,三阴性乳腺癌、Her-2过表达型、T>2cm，淋巴结阳性、脉管癌栓阳性、组织学分级为3级，满足任一即推荐化疗)；方案为含蒽环类的联合方案：CAF/AC/AC-T

- 术后辅助靶向治疗：指征：HER-2阳性。通常不与辅助化疗同步，但如果合并淋巴结转移则例外。用药时间可持续至辅助化疗后一年。

- 术后辅助内分泌治疗：指征：ER/PR阳性。绝经前首选他莫昔芬(5年)±卵巢去势(手术/戈舍瑞林)，绝经后选芳香化酶抑制剂

- 术后辅助放疗：如果做了辅助化疗，则开始于术后半年内；如果没做辅助化疗，则开始于术后8周内。指征：T3-4；腋窝淋巴结>=4个。照射范围：同侧胸壁+同侧锁骨上、下淋巴结引流区，直接勾画为CTV，括为PTV后剂量为：PTV 50Gy/25F；

- 早期放疗副反应：放射性皮炎、放射性肺炎、放疗区域水肿疼痛、骨髓抑制、疲劳

- 晚期放疗副反应：同侧上肢水肿、臂丛神经炎、肋骨骨折、心脏损伤、第二原发肿瘤

T1-3：(0,2cm]；(2,5cm]；(5cm,)；T4: 不论大小，侵犯胸壁或皮肤：T4a 侵犯胸壁；T4b 患者皮肤水肿、橘皮样变、皮肤破溃或同侧乳房皮肤的卫星结节；T4c=T4a+T4b；T4d为炎性乳腺癌
N1-3：同侧腋窝淋巴结可活动(N1)---同侧腋窝淋巴结融合固定(N2a)或同侧内乳淋巴结(N2b)---同侧腋窝+内乳淋巴结(N3b = N2a+N2b)；同侧锁骨下淋巴结(N3a)；同侧锁骨上淋巴结(N3c)

最常用术式：全乳房切除的改良根治术，全乳房切除后，对有高复发因素的患者应予以术后放疗，可以使得腋窝阳性的患者5年局部-区域复发率降至原先1/4

乳腺癌淋巴结示意图

乳腺癌分子分型 乳腺癌分子分型

三、子宫内膜癌

3.1 分期：局限于子宫体为I(1/2肌层分为Ia和Ib)；向下侵犯宫颈间质为II；继续向下累及阴道、向旁累及宫旁为IIIB，侵犯子宫浆膜和附件为IIIA。IIIC和IV期分期同宫颈癌。

3.2 治疗

首选手术。术式全子宫+双附件切除±盆腔淋巴结清扫

术后辅助治疗要依据危险分层和分期来决定：I期主要选择观察或阴道后装；II期阴道后装+外照射；III期化疗+放疗(含后装+外照射)；IV期化疗+放疗

放疗剂量：后装30Gy/6次，BIW。外照射剂量书中未提及。 子宫内膜癌危险分层和术后分期

子宫内膜癌分期

四、食管癌

4.1 分期 ：M1a--IVA；M1b--IVB；T+N>=4为III期；T1N0M0为I期；余为II期：N0系列为IIA，N1系列为IIB

T1 黏膜及黏膜下层 T2 肌层 T3 食管纤维膜（浆膜层） T4 侵及邻近器官。如果没有EBUS又没做手术，则可根据2009年中国非手术治疗食管癌临床分期草案标准，按照病变累及长度(3,5,7cm)、食管病变最大层面的食管直径（2,4cm）来分期
N1（食管癌仅有N1）：有区域淋巴结转移
M1：M1a:(胸上段食管癌发生颈部淋巴结转移或胸下段食管癌发生腹腔动脉淋巴结转移)；M1b: 远转

4.2 治疗

首选手术治疗，术后根据分期行术后辅助（III期和N+须术后辅助放化疗）

无法手术者行 根治性/姑息性同步放化疗

第六版食管癌TNM分期(2002版)
2009年中国非手术治疗食管癌临床分期草案标准

五、淋巴瘤分期和B症状

淋巴瘤分期和B症状

六、肺癌

6.1 分期（见规培技能考试）

6.2 治疗

肺癌治疗原则