患者信息】杜某，女，28岁
【主诉】严重失眠2年余。
【现病史】
患者在2年前生产后，出现产后抑郁，伴有急躁、易怒、喜悲伤，同时出现严重失眠、消瘦，时有心悸，整夜不能入睡、易醒。需依靠甲状腺素、镇静药、抗焦虑等药方能入睡。后情绪症状逐渐改善，但仍有失眠、入睡困难、易醒。就诊时服用多种西药（盐酸异丙嗪、盐酸丁螺环酮、盐酸马普替林、盐酸苯海索、葡醛内酯片、盐酸硫必利、谷维素及某中成药）。服西药时可以入睡，但次日精神较差，白天昏昏欲睡、注意力不能集中、神疲乏力。停药后失眠依旧。
【既往史】
既往体健。
【刻下症】
入睡困难、易醒2年余，饮食尚可，大小便调。月经量少，带黑紫色血块，经前胸部胀痛，小腹坠胀。咽喉不利。肩背疼痛，其余无不适。
【中医四诊】
望诊：面枯无华，舌暗红，苔薄白。
切诊：左脉细数（左关细 左尺数） 右脉弦
【就医诉求】
从根本治疗失眠，停用西药；
调整身体，备孕二胎。
上图为患者就诊前服用的药物
【就医目的】
①从根本治疗失眠，停用西药；
②调整身体，备孕二胎。
【根据患者的诉求】
①治疗根本
病之根：
甲状腺功能异常→①严重情绪失调；②严重失眠。
病之本：
自身免疫功能紊乱→导致甲状腺功能异常→继发诸多临床症状。
②调整身体，备孕二胎。
准确判断病因、病机之后，根据情况调整，才有停用西药的可能，之后再根据情况平调阴阳，才能真正做好备孕。
【关键】
准确辨病辨证，明确病因病机：
肾为先天之本，生命之源，五脏六腑之关键。肾气不足，诸脏腑受累。肾藏精，精生髓，髓不充盈，则神疲乏力，精力不充沛。肾气不足，则正气元气下降，诸病乘虚而入。
肝属木，喜条达，情志失调，则条达不畅，致肝气郁结，所以患者急躁易怒。肝主藏血，肝郁则气滞 ，气滞则血瘀，所以患者月经量少，经前小腹坠胀，带黑紫色血块。血瘀，血不养心，所以患者后期出现严重失眠。肝气郁结，肝郁乘脾，脾虚生痰，痰气交结于颈前，患者出现甲状腺结节。
【诊断】
西：桥本氏甲状腺炎
中：瘿瘤 不寐
【病因病机分析】
病因：正气不足，伏邪而入。
病位：
精气血津液：精、气、血
脏腑：脑，肝，肾；
经络：膀胱经（肩背部）
形神：形神俱病
病性：
八纲：由表及里，寒热不显，虚实夹杂，阴阳俱病。
病势：正邪斗争渐缓，僵持状态。
【治法】
方药：养血理气，补益肝肾。
【处方】
1、中药处方：
养血理气，补益肝肾。
血府逐瘀汤+三梗灵仙汤+菟丝子、桑寄生、鸡血藤等。
后根据情况变化加减，缓解较快。
【反馈】
自服药开始，逐渐将7种西药抗焦虑、安神等药停用，3月后完全停用，睡眠状态逐渐转佳，情绪转佳。
间断服药10月后，诸症消失，停药后状态仍保持良好。
现备孕成功！
网友评论