这是2016年11月发在华人网的一个贴。本来只个简短的回复, 结果越写越长。毕竟花了好几天写，还是保留下来。
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忍不住了，说两句。
基本上, 不靠政府立法光靠市场的力量去解决美国的医疗费用问题是不可能的. 这应该是经济学家, 甚至包括医生团体, 都同意的一件事情.
新古典主义的供求曲线那一套理论在医疗问题上是不适用的, 原因有很多. 譬如消费者(也就是求保人)多数情况下并不掌握quality/price方面的足够的信息,要么没有条件去收集这些信息，要么这些信息干脆就是不透明的. ACA的exchange实际上尝试在解决这个问题, 一方面把保险细则标准化, 一方面把所有信息都集中在exchange上, 方便大家比较各个保险公司不同的plan. 原因之二是很多时候具体的需求并不是求保人本人可以决定的, 而是由医生决定的. 原因之三是第三方支付的普遍性 (所谓第三方就是病人之外的医疗费用的支付者, 比如说保险公司, 或者Medicare/Medicaid). 因为有第三方支付, 求保人/病人本身对价格的敏感度(price sensitivity)其实是降低了的, 不直接的. 市场的力量是通过价格起作用的, 因为价格就是那个“看不见的手”, 可以完全“指挥”消费者的行为. 这在healthcare领域是不成立的.
美国医疗费用高的原因有很多, 医疗制度毕竟不是一天建立的. 大家总是觉得保险公司作恶, 其实保险是一个法规和制度非常多的行业, 譬如利润率不可以超过多少多少 (反正各种方面的限制和要求吧, 族繁不及备载, 有兴趣的我再多说). 当然不是说保险公司就没有问题, 其实有很大的问题(下面会讲), 但是在现行体制下他们不是唯一的问题. 这些医疗制度或者行业模式方面的原因有: the prevalence of chronic diseases (many related to lifestyle choices), focus on treatment instead of prevention (at least in many cases, not enough prevention - although there's increasing attention in this area - for instance, ACA requires preventive services to be covered with no cost sharing), over-utilization and general inefficiency, cost of drugs (increasing use of specialty drugs, lots of R&D activity in the U.S. and the cost has to be recouped somehow, etc.),defensive medicine, lack of coordination of care, etc. 这个单子可以列很长.
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其中比较难搞的问题是provider payment. Provider指的是医疗服务的提供者, 譬如单个的医生, 医生团体, 医院, 等等. 美国这个单个的医生自己开业行医历史很悠久了, 不像(譬如)中国, 医生大多数还是属于医院的职员, 不是自己开业的. 当然也有好几个医生搞一个group practice, 都在一个楼里开业, 或者好几个医生联合起来组成一个group, 增加自己的negotiating power, 但还是各开各的业, 可能你在这条街, 我在那条街. 反正美国provider有各种各样的模式, 这里不多说.
这种模式有两个直接后果, 第一, 比较容易产生inefficiency. 我打个比方, 今天你胸口长了个肿块, 你先去找家庭医生family doctor (a general practioner), 然后他把你refer到一个radiologist拍片子或者是做切片, 然后切片被送到一个pathologist office去分析, 分析完了发现是乳癌, 要做手术, 再把你refer到一个大医院去做手术, 手术surgeon是另外一个人, 麻醉师也是另外一个人. 而且医院还可能不信任你第一次拍的片子, 干脆又拍一次. 做完手术你要持续放化疗, 再给你refer到一个oncologist. 这时候为了一个病你已经去了五个不同的地方了, 每次都得填点儿表格啊什么的吧, 每次可能护士都得先问你一些问题吧(基本同样的问题问五次), 还有很多重复的procedure, 比如量个血压测个血验个尿什么的. 这都是你作为病人要付出去的钱啊. 咱还不提你的机会成本(损失了更多的工作时间去看那么多不同的医生).
第二, 定价很困难. 医疗服务不是commodity, 成本很难算. 譬如做一台手术, 用手术台该收多少钱? 用的手术刀纱布收多少钱? 那么多器械的使用收多少钱? 医生护士的time and effort and training收多少钱? 市场经济体制, 又不能政府跳出来说, 拍个这种片子必须收多少, 做个那种手术收多少. 也只有Medicare Medicaid这种federal或state program, 因为政府是payer, 有negotiating power, 才能以payer的身份, 和provider各种谈判, 达到在价格方面的共识. 在没有政府的时候, 譬如一般商业保险, 那定价就完全靠保险公司和provider之间的negotiation了, 保险公司A很大, 保险公司B很小, 那医院C很有可能就答应以比较低的价格提供服务给A的病人, 以稍高的价格提供服务给B的病人. 只有一种情况, 保险公司是不需要经过这么麻烦的price negotiation的, 那就是保险公司直接own the hospital/facility/equipment, 直接employ医生护士. 这种叫做staff model HMO, 但并不是所有HMO都是staff model的。这里顺便说一下single payer, single payer的一种情况就是政府当payer, 取代保险公司, 理论上至少有一个好处, 就是把negotiating power集中在政府身上, 然后去和provider谈价格, 大家可以自己判断一下，价格会低还是高。
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最开始列举了一大啪啦的原因:
“the prevalence of chronic diseases (many related to lifestyle choices), focus on treatment instead of prevention (at least in many cases, not enough prevention - although there's increasing attention in this area - for instance, ACA requires preventive services to be covered with no cost sharing), over-utilization and general inefficiency, cost of drugs (increasing use of specialty drugs, lots of R&D activity in the U.S. and the cost has to be recouped somehow, etc.), defensive medicine, lack of coordination of care, etc. 这个单子可以列很长."
具体的我就不一项一项的阐述了. 简单说几项大家可能感兴趣的.
Defensive medicine指的是医生为了避免病人今后以医疗不当或者医疗事故的原因上诉, 而选择一些其实可能并不必要, 并不是对病人最好的诊断性检测或者措施. 当然这个defensive medicine也不可能是没原因的, 也是因为被病人告怕了(譬如一个医生单打独斗的开了个office, 可能一年一个malpractice suit就把他拖垮了, 经济上也许要赔偿, 或者就算他是被冤枉的, 那也得花很多时间往返于法院和律所, 或者干脆为了节省时间和精力, 息事宁人, 医生明明没错也以settlement结局). 美国这个defensive medicine到底到什么程度呢, 具体数据我就不提了, 随便狗应该就狗的到很多, 我就提一个, 估计得行业内的人才了解的.
有一种比较普遍的定价方式, 常用于决定给医生付多少钱, 叫做RBRVS (Resource Based Relative Value Scale). 这里跑题一下, 很笼统的讲, 医疗服务大致会被分到三个大类里, inpatient(住院病人), outpatient(门诊病人, 譬如我今天到你们医院来做个小手术, 做完马上就可以回家, 或者是我和我的OBGYN今天到你们医院来借用你们的器材做个子宫造影术, 因为OBGYN自己的诊所里没有条件做), 和physician(医生, 包括general practioner和各种specialty). 这三类服务怎么定价, 也基本上使用非常不同的方法. 这个RBRVS是常用来决定physician payment的一种方法. 基本上所有的HMO都用它, Medicare也用它. 咱就不说细节了, RBRVS有一个公式, 给physician的钱是三种款项的总和: 第一, physician work (花了多少时间, 需要使用多么复杂的skill, 甚至还考虑到mental stress, judgement的困难程度), 第二, practice expense (这个可以理解为硬件上的成本, 或者医生本人之外的成本, 譬如房租, 给护士和前台秘书开的薪水, 等等), 第三, malpractice expense (越容易被起诉的医疗项目, 这方面成本越大, 所以医生就相应的被compensate的越多). 我自己的感觉呢, 就是the fact that malpractice expense is included in physician compensation says something. 虽然看平均值的话malpractice expense只占全部的5%, 那也是很不小的一个数字了.
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overutilization也很严重. 一种情况是器材的过度使用. 大致就是有这么个恶循环: 大医院有钱, 所以有条件更新equipment-> 小诊所的病人逐渐流失到大医院, 为了争取病人, 小诊所咬咬牙, 也买X-Ray, 也买CT Scan, 买MRI, 或者其他啥的器械 -> 问题是器材好贵的啊, 买回来要回收成本啊, 不能让机器空着三天才拍一个片子啊 -> 所以不管病人需不需要的, 都先拍一个片再说, 反正病人自己只多付一点点, 因为有保险嘛, 病人还觉得自己多花个20块钱就多拍个片还挺划算的, 殊不知病人自己花20, 保险公司要付给诊所180 (我随便举例子啊, don't quote me on numbers), 总的healthcare cost增加了200块. 有很多资料都写的很明白, 90年代末到2005之间(可能到现在还在涨), 美国的x-ray, ct-scan增加了很多, 但是illness occurence没什么变化, 并没什么证据可以显示那么多多拍的片子给人们带来了什么实际的好处. 美国x-ray/ct-scan machine per capita在全世界也是绝对的名列前茅 (日本好像是第一, 但是日本的per capita医生数量比美国高非常多). 有那么多机器, 况且很多机器的拥有者是其实从size来说可能并不适合拥有它的小诊所, 小诊所就不可能让机器闲着, 就会想尽办法的多拍片子多赚钱嘛.
另外一种更general的over-utilization是某些医生自己的问题. 有的保险公司是按"件"付费的, 譬如某procedure按章行事是值200块, 那医生今天给病人A做一次, 得200, 明天给病人B做一次, 再得200, 后天再重复给病人A做了一次, 又得200. 这种情况下当然就会有医生, 做的越多越他赚的越多, 和上面说的器械的过度使用是相似的. 相对的, 有的保险公司是按“人”付费的, 譬如保险公司A保了5000个人, 都住在南洛杉矶, 然后保险公司联系了南洛杉矶一个有很多分院的大医院, 说, 你给我这5000人提供全部的healthcare, 我付你六千块/每人每年, 一年一共3000万. 这种情况下, 医院就不会那么容易over-use, 因为我提供的医疗服务再多, 也只能一人六千. 不过, 医院又有了under-use的问题, 就是说, 我反正横竖只得6000, 那我少给你做一个test, 我还多赚点儿呢. (不过这样的话, 也许这个少做的test会导致一个肿块没有及时的在情况还不严重的时候被发现, 而引发出日后更高昂的费用, 所以也是一种很有风险的手段.) 绝大多数HMO都是这种按"人“付费, 或者至少以这种方法为基础.
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上面那两大段的意思就是, 保费居高不下的症结并不完全是保险公司作恶多端, 赚的盆满钵满, 坑了消费者. 那些我列举出来的原因, 都是目前看来比较根深蒂固, 亟待解决的问题. 我只展开说了两个, provider payment和over-utilization, 如果有兴趣知道其他的, 当然愿意倾囊而出我知道的, 大家来讨论 (虽然我知道的也不多).
隔壁楼有人说就应该鼓励"跨州竞争", 用市场的力量来解决问题. Trump也不止一次的在讲healthcare的时候用"free market", "market force"这种词汇. 下面我说一下为啥竞争固然很好, 但是一定(一定!!!)得是在政府regulation的前提下让保险公司去竞争. 而且我不知道很多人意识到没有, 奥巴马医改建立state exchange本身就是一种鼓励竞争的行为, 因为有了这个网站, 大家不用去一家一家保险公司了解情况问价格, 在网站上直接一比较就可以得出结论了.
最开头就讲了healthcare不能单凭市场来self-regulate, 其中一个原因是healthcare不符合传统的我们印象中那种supply-demand关系. healthcare作为一个消费品是非常特殊的. 首先说一下, 很多保险公司是for-profit的, 甚至是publicly traded, 譬如UnitedHealth, Anthem, Humana, etc. 用屁股想也知道, 他们得answer to their shareholders. 这是一个很根本的conflict of interest. 普遍情况下, 一个公司的持股者和这个公司制造出来的产品的消费者, 是应该没有什么本质上的利益分歧的. 消费者喜欢你的产品, 认为它有价值, 更有增值空间, 那你这个公司当然也就值更多钱, 股东肯定也越高兴.
问题是, 保险公司几乎是相反的一个情况. 你要让股东高兴, 就要增加profit margin, 升保费, 你要让消费者高兴, 就要减少profit margin, 降保费. 那你到底要怎么做? 在这种"两难"情况下, 如果就简单的让两个保险公司去自由的竞争, 那很容易出现的一种情况就是, 这两个公司通过产品的设计, 通过广告, 或者其他的方法, 去尽量争取那些年轻的, 健康的, 不太可能生病的, 工作环境生活环境危险系数没那么大的人, 所谓的"low risk". 因为这样他们才能尽量平衡股东和消费者之间的利益冲突. 结果当然就是那些high risk被排除在了保险之外. 当然会有人觉得这不是一个问题, 有的健康的人就是不想为了别人多付费(这是另外一个话题了, 牵涉到保险到底是什么, 健康保险是不是普遍意义上的保险, 这是个比较理论的问题了), 但是即便有这样的想法的人, 我也想提醒他们，highest risk被排除在保险之外以后, 这个根本的conflict of interest还是存在的呀, 如果允许保险公司自由的以这种方式竞争的话, 那慢慢的, 本来是2nd highest risk的人就会变成保险pool之内的highest risk, 他们会不会很危险呢? 当他们也被排除出去之后, 那本来是3rd highest risk的人是不是也很危险了呢? 什么时候是个头呢? 这当然不是百分百会发生的事情, 但是一个非常可怕的自由竞争的后果.
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我脑子有点黄了, 过会儿睡觉了, 明天接着写哈. 我把隔壁楼有些我觉得有意思的发言贴过来然后自作多情的回复一下, 虽然人家也没有叫我回复, 汗.
还有一点就是大家讨论了很多Obamacare里面消费者直接接触到的东西, 譬如no more pre-existing condition exclusion啊, coverage of dependent until 26啊这些, 但是Obamacare (aka ACA, aka PPACA, 这三个东西其实都是一个东西来着)其实还有好多好多好多其他的provision, 有些是限制保险公司怎么定价的(不是定付给provider的价格, 是定保费, 别搞混淆了), 有些是关于Medicare的, 有些是关于Medicaid的, 有些是关于怎么更好的integrate Medicare Medicaid.
关于定价问题呢, 这个就不是消费者能直接看到的了, 因为都是后台发生的事情. freedomvs. fairness, 到底要哪边, 这是个永恒的问题, 在保险方面的立法主要还是倾向于fairness. 更fair的定价方式肯定导致有的人保费涨了有的人保费跌了, 只不过会上华人的碰巧都属于保费涨了的这个demographic group. 这些如果有人有兴趣, 以后再多说.
关于Medicare Medicaid呢, ACA这方面的provisions的主要诉求是 1) cut cost, 2) improve quality. Cut cost的方法主要是两大类吧 (非常笼统啊, 大家随便看看, ACA是个很长很大的东西), 一个是减少付给provider的钱 (我前面说了, government, as a payer, 至少也有一个优势, 就是negotiate power比较大), 一个是减少waste/fraud/inefficiency. 用最最最简单的语言说, Medicare是federal program, 管老的, Medicaid是state program (but partially funded by the fed), 管穷的 (数据上看穷人比较容易有mental health problems, 其他疾病也比较多, 因为穷所以prevention做不好嘛), 他俩加一起基本上囊括了the most medically needy and the most financially derived people, 占了全国health spending的超过1/3. 所以, 如果能够在Medicare Medicaid上作出一些成功的尝试, 不管是provider pay也好还是better coordination of care什么的也好, 都是一个非常有经济意义, 而且对剩下的那2/3 health spending有借鉴意义的事情.
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再引用一个隔壁楼的:
PRE-EXISTING不移除，OBAMACARE无解。保险本来就是预防风险，你风险已经发生了，还怎么可能来预防？你和健康人交一样的PREMIUM，但你的医疗费用是健康人的一百倍（yes,平均 >100times)，这钱从哪里来？当然是健康人给你买单。
在医疗行业，基本上80%以上的费用，是有PREEXISTING的人造成的，除非政府再大规模的投钱，否则OBAMACARE只能靠征收中产的PREMIUM来维持。今后几年，中产的PREIMIUM将会以每年20%的速度提升。
我希望TRUMP没说过这是因为没有竞争的问题。如果说过了，那说明他完全不懂内情。几家大的保险公司因为弄上OBAMACARE，都出现几十年没出现的亏损了。最大的保险公司UNITED HEALTHCARE都干脆拒绝OBAMACARE了，你让他们去竞争，比谁家亏损多吗？
麻辣肚丝 发表于 11/13/2016 12:56:23 AM
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这个貌似大家都很难说服对方, 有的人pro-fairness, 有的人pro-freedom (我又没病我干嘛交那么多保费去subsidize别人, 大概这类似的想法吧). 我自己是pro-fairness的, 但是我也知道在收入有差别, 且healthcare cost不断升高的情况下追求保险的fairness, 那确实是中产需要付出更多的代价, some might find it hard to swallow. 但我不认为减少fairness是解决问题的办法. 解决root cause of high cost, 加强预防, 比较重要. 不过, 话是这么说, cost reduction, 或者至少cost trend reduction, 具体的要怎么操作, 是很困难的问题. 譬如说:
谁有那么大的power来改变医生群体的行医模式和收入模式?
ACA有incremental change, 但显然incremental change赶不上rising cost的速度, healthcare cost持续outgrow inflation. 而且很有可能站在医生的角度, 他们也面临很多问题, 他们也觉得getting squeezed. 然后大家又得来tug of war, 讨论医生高收入高到什么程度是合理的, 到什么程度就不合理了. 等等. （关于医生群体, 后面也有更具体的讨论到.)
怎么改变美国人民对健康的意识程度?
比如high obesity rate, 直接导致high diabetes rate, 这种chronic disease需要非常多的maintenance care. 一个一型糖尿病的人, 一个月光是maintenance drug就少则五六百多则上千. 一年下来, 维持型的药物就要上万. 有保险的话当然不是全部病人自己付啦, 但是ultimately the cost comes out of someone's pocket, if not his/her own. 美国有将近百分之十的人有糖尿病.
还有很多问题我就不一一列举啦. 我只能说, 我觉得elimination of fairness is not the answer, but the leaders/we have to find out what is.
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睡觉以前再还补充一点 (我说的越来越没有条理了, 想到哪儿说哪儿, 大家忍一忍). 就是大家对保险的理解.
这段可能比较枯燥, 不喜欢的跳过吧.
从定义上来讲, 保险就是"通过缴纳一定的费用，将一个实体潜在损失的风险向一个实体集合的平均转嫁". 但是严格的说, 要实现平均转嫁, 这个风险就必须是随机的 (即, 谁都有可能摊上这种风险, 大家倒霉的几率差不多). 这个明显不是永远成立的. 比如车险, 二十出头的小年轻肯定要比驾龄二十年的老司机出车祸的几率高. 一种直接的解决办法就是, 二十出头的小年轻一个pool, 安全驾驶的老司机的一个pool, 然后各自在各自的pool里平均转嫁. 这样做的问题是, 二十岁小年轻pool里固然有狂躁型愤怒型开车爱出车祸的小年轻, 那也也有温和型遵纪守法型小年轻啊. 温和型小年轻不高兴了, 觉得凭什么要和狂躁型小年轻分担风险, 于是就会离开这个pool, 去找别的保险公司或者保险产品来替代. 那么保险公司为了留住这部分温和型小年轻, 就会妥协说"那好吧, 那我把二十岁小年轻pool再分成两个pool, 一个是狂躁小年轻pool, 一个是温和小年轻pool." 狂躁pool肯定要贵点儿, 因为出车祸概率大, 温和pool的保费就会便宜点.
我举这个例子是要说明, 风险并是不完全随机的, 我们总有办法从人的行为中找到蛛丝马迹, 来判断他/她将来比较可能有什么样的行为. 保险行业的underwriter做的就是这件事, 他们在收集关于你的信息, 评估你的风险的大小. 但是underwriting到一定程度会有个问题, 譬如刚才我们把小年轻pool分裂成了一个狂躁pool和一个温和pool, 但是这些pool内部又会有分化了, 那要不要再分个特别狂躁pool和一般狂躁pool呢? 因为只要是一组人, 一群人, 总能分出个高低上下的. 继续分下去的话, 狂躁pool就会越来越贵, 温和pool越来越便宜, 那就和当初的"平均转嫁"背道而驰了. 阻止保险公司过于细分pool, 也有办法, 其一是regulation, 不允许这种行为, 其二是操作性上的困难 (the additional administrative cost of splitting into new pools outweigh the gain). 肯定还有其三其四这里就不列举了. ACA的有一个provision就是限制了健康险不可以分太多pool - in fact, 每一个保险公司都必须是single pool (技术细节这里不讨论, 大家意会). 大家可以想象一下, 如果健康险可以没有限制的细分pool的话, 那很快, 反而是那些有病的,需要买健康的险的人, 偏偏就都买不起了.
还有就是, 车险都这么的不随机, 健康险也是一样的. 真正要说的随机的话, 估计这健康险只能管管什么急性传染病啦, 不小心摔断腿摔断脚啦, 感冒发烧, 急性胃炎盲肠炎什么的, 因为这些可能还稍微算得上"大家倒霉的机率差不多的事儿". 其实最早的health insurance就是管这些突发事件的. 而且随着我们对预防性医疗的重视, 和慢性病的蔓延, healthcare正在变的越来越不随机, 这是没办法的事情. 具体来说, 对预防性医疗的重视, 导致很多费用没有随机性, 基本上大家都要付的, 是有确定性的, 比如常规年检, 妇科检查什么的. 慢性病蔓延也没有什么随机性, 你有2型糖尿病, 那今后就得一直吃胰岛素的药, 没什么可商量的. 其他的很多lifestyle choices也对healthcare cost有非常predictable的影响. 还有一点就是医疗技术进步, 好多病即便治不了, 或者疗法有限, 但是我们可以用先进而昂贵的仪器延长生命啊, 这也是让healthcare cost变的越来越不随机的一个原因.
所以, 用传统的教科书的"保险"观念去套在现在的health insurance上, 很多地方已经不太适用了. 我甚至都不太确定, 它究竟还能不能被称作是一个"平均转嫁风险"的工具. 直接理解成“平均分摊cost”可能还容易点.最初的healthcare insurance还没有和传统定义上的保险(即平摊随机的风险)离开太远, 那个时候保险公司肯定是有用的, 因为他们可以有效的帮助社会形成pool. 但是现在, 因为我上面说的种种原因, healthcare need已经不是一个随机的need了, 这时候保险公司的职能就需要相应的作出一些与时具进的改变。
因为我pro-fairness嘛, 所以我自己的看法是, 即便不是"平均转嫁风险"而是"平均分摊cost“, 我也觉得是合理的. 从原则上说, 我还是认为access to healthcare is a basic right, 社会应该尽量满足. 当然, 是不是每个人都接受这种想法, 就不一定了. 而且往深了说, 又要牵扯到其他的问题, 比如"how much care is reasonable care", “should people be punished for bad lifestyle choices", 之类的, 每个都是值得探讨的题目.
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W
因为毕竟是科普贴, 我也不想站位站的太明显, 所有的policy making都是平衡各方利益的妥协, 只有把各方立场都亮出来, 大家自己做决定. 理论上来讲，一条可能的路, 是推倒整个保险行业, 全部搞single payer, 就是说, 不需要那么多保险公司了, 政府来取代保险公司做的事情. 可惜保险公司是一个很大的群体, lobby power很强, Obacamacare想做但是没有做到, 只能退而求其次的先要解决enrollment的问题.
这里caveat一下, 这只是讨论一个可能性, 也有很多缺点, 下面很多妹子的评论都提到了. Single payer也不是说必须是政府来当这个single payer, 一个private sector的公司来当single payer也是可能的, 不过这就属于垄断了, 更没可能. Single payer是一种极端的可能性, 我阐述它的原因是因为想说明这个方向的主要思路, 即在医生团体力量很大的时候, 如何增加支付方的negotiating power, 并减少程序上的冗余.
Single-payer至少能达到什么目的呢? 在provider payment问题上negotiating power加强, 这个前面已经提过了. 还有就是, 可以节约很大的人力资源. 譬如刚才有妹子问, 为什么看个专科医生, 啥也没干就花那么多钱. 其中一个原因, 是每一个医生诊所, 医院, 都会花很大的开销在和third party payer各种交涉甚至扯皮上. 譬如一天下来, 这个诊所看了10个病人, 7个是用的商业保险, 但是7人7家不同公司, 剩下3人, 一个是Medicare, 一个是Medcaid, 还有一个是没保险自讨腰包的. 诊所里得有人, 去和这7家保险公司, 以及Medicare, 以及Medcaid分别的去要钱啊, 那至少得提交资料, 让这么多不同的third party payers知道这些人各自都是些什么病 (在电脑里输入diagnosis codes), 都给他们提供了什么样的服务 (在电脑里输入procedure codes), 这些服务值多少钱, 病人当时掏腰包给了多少, third party payer还得给多少. 把这些资料都发过去了以后, 第三方支付还要verify信息啊, 还有可能说"呀, 这个项目我们不保的", 然后开始冗长的扯皮...
我的意思就是说, 如果是single payer, 诊所至少不用和N个不同保险公司交涉了, 直接和这个single payer交涉就得了. 是不是会省很多事儿呢?
我还想指出来的一点是, 在healthcare领域, power of regulation一直都在state和fed之间摇摆, 是一个永恒的拔河战. 比如说, 1945年的MccCarran Ferguson Act, (笼统的说哈, 大家意会), 立场就是保险行业立法权应该归state, 然后73年又出来个Federal HMO Act, 增加了federal在立法上的参与度, 而且某些特定条款上, fed立法可以pre-empt州立法, 然后1974年ERISA (Employee Retirement Income Security Act)又重申state regulatory power的重要性, 等等等等. 但是有一个比较确定的, 就是这些fed立法很少直接的去限制保险公司, 一般都是限制plan (就是保险公司具体的产品), 或者限制给雇员提供保险的雇主必须满足什么样的条件 (譬如ERISA), 然而Obamacare很多条款是直接限制保险公司的(譬如我刚才提到的不允许他们多个pool, 必须single pool, 还有其他很多, 但是不允许他们做的这些事情都是消费者直接看不到的, 是后台的事情). 如果是pro-regulation的立场, 或者说, 至少对healthcare市场self-regulate的能力持怀疑态度的话, 应该不难承认Obamacare至少在增加政府intervention这方面走出了艰难的一步.
另外一个绝对应该做的改革, 就是改革provider payment (就是少付点儿钱给医生!), 改革provider practice pattern (减少重复医疗, 过度医疗, 防御性医疗, 等等). 隔壁楼有个妹子提了一下Kaiser model, 说她自己就喜欢这个model, 就是个好例子. 喝口水再接着说.
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你这是从保险角度。为什么不从医生收费过高角度出发，降低费用。医生行业过于垄断。那么多人想读医学，只有很少的人读出来，就是有行业保护。从业人员多了，价钱就会下来。也没有什么服务不好的问题了。
啊, 我觉得我一开始就说了, 要解决收费过高的问题啊. 可能是我没说清楚或者表态不明显. 还举例说明了收费为啥高(defensive medicine, over-use什么的).
医生的数量到底够不够这个问题上, 举个栗子, WHO/OECD的2011年数据
http://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS
每个国家医生数量(per 1,000 capita)的比较, 美国是2.5, 在欧美发达国家里确实比较低 (比较一下, 英国2.8, 法国3.4, 德国3.8, 日本和加拿大不在这个列表里).
Hospital beds per 1,000 population, 美国也相对还是比较落后的 (3.0 in 2010), 连middle of the pack都算不上.
https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_OECD_countries_by_hospital_beds
https://data.oecd.org/healtheqt/hospital-beds.htm
医生行业壁垒过高. 市场对physician shortage的不得已的反应就是nurse practitioner慢慢的开始取代了原来是医生的工作(拍片子, 开处方, 等等). 不过并不从根本上解决这个问题. NP的质量也参差不齐.
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先解决非移问题，可以降低不少开支。
然后要求医生和医院公开价格。大家能够选择。
再就是HSA，FSA，被保人有动力降低开支。
自做多情的回复一下这个.
这些我写完以后过了一天再看觉得写的比较片面. 大家随便看看. 74楼和161楼都有妹子帮我补充完善, 或者纠正我说的不对的地方哦！
非移问题暂时这里不讨论, 因为还得去查证非移到底占用了多少医疗资源, 非移创造的经济价值(他们交的税, 他们作为消费者通过增加内需而间接提供给其他人的工作机会, 对经济总量的贡献, 等等)够不够给他们提供医疗资源, 等等, 我没有调查都不发言了.
要求医生和医院公开价格:
最开始已经讲过, 在现有制度下, 因为有third party的存在, 病人的价格敏感度是非常有限的. 这个不重复了.
公开价格很好, 透明度几乎从来都是好事情. 我不知道具体操作起来会不会有细节上的执行问题. 首先, 即便公开价格了, 消费者从哪里去得到这个信息? 要求每个医院/诊所的网站都公布自己的定价单? 那不会上网的, 不能上网(比如说, 盲人), 怎么办? 而且, 消费者如何对比价格? 一家一家查, 把自己家方圆30里地的区域里的诊所全都查了? 或者, 建立一个market place, 就像exchange那样的, 相当于购买医疗服务的amazon或者ebay, 医疗服务的提供者都去这个market place竞争? 那谁来建这个market place呢? 政府? private sector?
定价是个很复杂的事情. 刚才已经讲了一些了. 举个栗子, American Medical Association有一套通行的CPT codes (Current Procedure Terminology), 就是把各种医生们会做的事情, 基础的医疗procedure啊, 开刀啊麻醉啊, 放射啊病理啊什么的, 都用一个5位数的code来表示. 譬如, 90658表示一个flu shot, 12002表示一个1-inch以上3-inches一下的缝针. 一共有多少CPT呢? 我刚才wiki了一下, 7800个. 那要把这接近8000个code和相应的定价全列出来吗? 对消费者来说, 这个难度是不是也太高了一点?
而且CPT还不是全部, 还不包括非physician的那些项目, 譬如ambulance, 假肢, 等等. 所以在CPT的基础上又延伸出来一套HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System, 念成hick-picks), 要是把这些也算进去, 那就更不止8000了. 就算分的不那么细, 只公布比较大类的定价, 咱们把这个总数除以10, 甚至100, 那也还是有至少100个门类要去比较.
还有就是, medical treatment很多时候是一个路径依赖比较严重的产品. 比如说你怀孕了要生娃, 那肯定是最好是从孕期开始到分娩, 都在同一家医院, 或者同一个(或几个)医生, 因为医生会比较了解你的情况, 你也比较熟悉医院的情况, 简直各种方便. 可是如果医院突然开始strategically定价, 孕期检查定的很便宜, 可是分娩过程定的费用很高, 你怎么办? 马上就要生之前换个医院? 当然啦, 我只是指出一个可能的弊病. 不是说每个医院都会这么做.
其实小病小灾的也就算了, 真正烧钱的还是那些严重的病, 比如癌症, 和大量的慢性病, 比如心血管疾病糖尿病, 这些病都需要病人长期的住在医院里, 或者至少长期的依赖医生给他们制定的医疗计划. 这种long episode of care一旦开始了之后, 对医疗的需求量很大程度上是医生决定的 (拍多少片子, 血检具体检查哪些项目, 开完刀了是医院里躺三天呢还是躺六天呢, 等等), 不是病人自己决定的. 而需求量大, 直接导致最终的总费用大. 所以让病人/投保人以价格来“控制”他们的消费量, 并不是一个百分之百立竿见影的事情.
HSA, FSA:
这里讲的很不好. 羞...有机会再重新说一说这方面的话题. 楼主不是不喜欢FSA哈. 楼主自己的health plan就选的CDHP+HSA哦. 这种组合让你的plan有high deductible, 但是high deductible又可以通过tax-free money来支付(而且有一部分是employer直接通过pay-reduction的形式直接就放进去了, 所以让人感觉是free money), 所以部分解决了楼主最开始说的那个价格敏感度的问题. 我当时写这段的时候主要是想说明FSA/HSA什么的不解决provider方面的问题.
这两种account, 加上HRA (health reimbursement account), 基本上是说可以用pre-tax money pay for qualified healthcare cost. 这三种一般都是通过雇主提供的, 雇主contribute to the accounts. 如果是HSA的话, 雇员自己也可以contribute (FSA是只能雇主contribute, HRA是皆有可能, 看雇主怎么规定). 有什么优势呢? 雇主今天要付给你100块薪水, 假设income tax是30%, 那付到你手上的就只有70块钱. 可是法律规定, 如果是把这100块放到你的FSA里, 那就还是妥妥的100. 这只解决了一个问题, 就是少付了那30块钱的税. 但是医生是不是给你efficient care了呢? 有没有明明去一次office visit就能解决的事情, 他非要让你去了两次呢? 这些更基本的问题, 完全在HSA/FSA/HRA的功能之外.
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