恐怖的CRE来了，我们该如何亮剑？——第七届中华感染与抗微生物治

2017年9月14日-17日，第七届中华感染与抗微生物治疗论坛在上海隆重召开。我作为基层医院检验人员之一有幸在辉瑞公司和我院领导、同事们的支持下获得了一次宝贵的学习机会，得以领略这场感染学饕餮盛宴。

我们应当知道感染耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）后可用药物极少、治疗困难、预后差、死亡率高。CRE中尤以CRKP（耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌）检出率逐年明显上升，应引起相关人员高度警惕。正如华山医院抗生素研究所、CHINET中国细菌耐药监测网朱德妹教授所说，逐年上升的耐药菌曲线，像一条条毒蛇张开血盆大口向我们宣战。建立一个多学科交流的平台，规范化诊疗和控制迫在眉睫。来自全国的各位前沿专家为我们从CRE“药敏试验”、“用药方案”、“感控措施”及“药物研究”的多学科方面揭开了扫除耐药菌的秘密武器。检验——采用联合药敏试验，临床——规范调整药量和联合用药等，院感——加强筛查和隔离管控，药学——防止耐药和研发新药。面对耐药菌，我们不必逃避退让，而是勇敢拿出宝剑迎难而上！

作为临床检验科微生物实验人员，我们究竟该如何提高药敏试验成效，以便指导临床用药呢？且听复旦大学附属华山医院抗生素研究所胡付品教授的《CRE精准检测和联合药敏试验》揭晓答案。

首先我们要知道目前碳青霉烯酶分为A、B、D三大类。目前已有商品化药敏纸片或试剂来确定类型。A类包括KPC等五种，主要存在于肠杆菌科及铜绿假单胞菌，B类（金属β内酰胺酶）包括NDM等五种，主要存在于铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌及不动杆菌属，D类为OXA，来自不动杆菌属。这11种KPC、NDM在CRE中最为常见。儿童CRE常为B类的金属酶NDM，不水解氨曲南，可作中心药物。成人以A类KPC酶为主，对头孢他啶的水解能力弱，可选其为中心药物。然后加上其他体外试验敏感或/和可能具有协同作用的药物进行联合药敏纸片试验，指导临床用药。这就是检出CRE后，检验人员应该补充的试验。

胡付品教授亲身经历的一个血流感染CRKP的病例，他通过联合药敏试验帮助医生拯救了一个危在旦夕的生命：药敏试验前，临床采用替加环素100mgq12h+磷霉素8gq8h+阿米卡星0.8qd，效果不甚理想，后来根据药敏试验结果调整为：替加环素100mgq12h+泰能1.0q6h+头孢他啶2.0q8h，治疗三天，效果好，体温，炎性指标下降。后家属买来多粘菌素B，采用头孢他啶2.0q8h+泰能1.0q6h+多粘菌素B75万Uq12h,患者情况好。这个珍贵的案例值得我们学习和牢记。

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胡付品教授认为：耐药菌越来越多，传播速度极快，预示临床和微生物的挑战和机遇并存；但联合药敏试验在重复性和结果解读上仍有争议，往往为研究性质，因为药敏联合时的质控参数未确定，仅单药有质控范围；现行的棋盘法往往只检测到一个log的变化，且仅为一个时间点的结果，线性剂量-效应曲线与体内指数剂量效应曲线不同，往往被认为不够精确。常规的实验室采用纸片法联合药敏试验可能更加实用，耐药监测和耐药机制工作积累是基础，坚持尝试多种药物纸片法药敏联合试验是关键。

浙江大学邵逸夫医院感染科俞云松教授临床经验丰富，他提出的治疗方案值得临床医生们借鉴（附文后）。从感控的角度，上海市院内感染质控中心主任胡必杰教授依据《2017年WHO预防CRE传播指南》指出手卫生、隔离措施及入院筛查等措施对于预防医院感染耐药菌具有非常重要的意义。从药学的角度，澳大利亚莫纳什大学的李健教授对多粘菌素的深入研究警示医生用药时的剂量把握，避免无效或产生耐药，上海交通大学的何平教授的噬菌体对抗超级细菌的研究打开了治疗细菌感染的新天地。

来自全国各级各地的医务人员通过此次盛会的学习后，若能为当地的感染病领域建立有效的多学科交流合作平台，我国的感染事业定会更加蓬勃向上地发展，最终与耐药菌打一场漂亮的胜仗，挽救更多的生命。

附：浙江大学邵逸夫医院感染科俞云松教授对CRKP的治疗方案。

对于产KPC酶（成人常见）的CRKP，替加环素与美罗培南没有协同作用，替加环素+多粘菌素E时有杀菌活性，且具有协同作用。

如果CRKP对美罗培南的MIC值大于8mg/L,避免使用美罗培南，可根据体外药敏选择多粘菌素、高剂量替加环素、磷霉素或者氨基糖苷类药物，见下。

血流感染：替加环素100mg q12h+多粘菌素E450万单位q12h或庆大霉素3-5mg/d/kg或磷霉素4g q4h，或者选择头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h；

肺部感染：吸入抗生素+替加环素100mg q12h+多粘菌素E450万单位q12h或者庆大霉素3-5mg/d/kg+-利福平600-900mg/d，或者头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h；

腹腔感染：替加环素100mg q12h+多粘菌素E450万单位 q12h或者庆大霉素3-5mg/d/kg，或者头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h+甲硝唑；

尿路感染：多粘菌素E450万单位 q12h+磷霉素4g q4h+-SMZ20mg/d/kg，或者头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h。

如果CRKP对美罗培南的MIC值大于8mg/L，并且多粘菌素也耐药，见下。

血流感染：替加环素100mg q12h+多粘菌素E450万单位 q12h+利福平600-900mg/d，或者厄他培南0.5g q6h+美罗培南2g q8h(多尼培南0.5g q8h)，或者头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h；

肺部感染：吸入抗生素+血流感染方案；

腹腔感染：血流感染方案；

尿路感染：血流感染方案。

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最后感谢为这次盛会无私奉献的所有的专家学者们！让我们领略一下他们的风采！

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