《谈“心”》系列访谈之五
前言：高端访谈栏目《孟杨访谈录》邀请浙江省的十位著名心内科专家共同参与公益科普项目——《谈“心”》系列访谈，旨在向国内老百姓传达可靠的心内科医学信息，为大众科普正确的诊疗知识。参与《谈“心”》系列访谈的十位专家分别来自浙医一院、浙医二院、邵逸夫医院等多所国内三甲医院，他们作为国内外顶尖的心内科专家，将为大众分享其专业的医学见解和临床的真实案例。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院（下称“邵逸夫医院”）心内科的主任医师蒋晨阳说，他在读书时曾希望做一名全科医生，因为消化科、神经科、呼吸科、外科…等等，每一科他都喜欢。
邵逸夫医院心内科主任专家，蒋晨阳
在1994年大学毕业后，他进入邵逸夫医院工作，在医院制度下最后选择了心内科，一干就是23年。在心脏和血管里动手术需要何等精细的操作？但这恰恰是蒋晨阳当时最中意的：“我解剖课得的是满分，手工也好。”用他的话来说，就是“医生即匠人”。
在蒋晨阳主任心中，医生分为四个层次：第一层是继承，用学到的知识救助、教育病人；第二层是发文，以创新科研影响同行；第三层是著书，即系统的发表学术观点，推动行业发展；第四层则是最了不起的，就是发明创造，将理论投入应用，造福人类。
因此，在自己的专业领域中，蒋晨阳主任一直强调两个字——知识。不论是对知识的准确性、先进性还是大众普及，他都极为看重。
看病不是凭经验，而是知识
在知识的准确性上，蒋晨阳主任视之为行医之本。
“关心病人，不光是嘴上说说，要有扎实的知识为病人服务。”蒋晨阳主任是有底气说这样的话的，因为现实中，病人们都信任他，很听他的话。只要蒋主任说没问题，他们就高高兴兴的放心回家。蒋晨阳主任常说：“看病不仅仅凭经验，更需要有知识。”
即便门诊已经结束，蒋晨阳主任依然在认真解答于休息室中“发现”他的病人。
曾有一个病例，令蒋晨阳主任记忆深刻。十余年前，他上门诊时来了一位临近生产的孕妇，但她有先天性心脏病，前面的医生都直接建议她引产。
蒋晨阳却没有因此而敷衍她，“当时我给她看了一下，是肺动脉瓣狭窄，跨瓣压差在50mmHg左右。这时就需要医生的知识，如果只是靠经验，肺动脉瓣狭窄有危险，不能生。但这个妇女好不容易怀孕的啊，这样不是害了她吗？”
在经过仔细的检查和评估后，他对孕妇说，放心吧，孩子能生。不仅如此，他还在病历上详细记录下了如此建议的依据。
“后来，她的孩子顺利生下，她从家里树上摘了三个橘子送给我。”当被问起那三枚橘子是不是特甜时，蒋晨阳主任笑了：“其实，那橘子特别酸。但给我的记忆却很深。”
研究创新，这个方向走对了
在知识的先进性上，他坚持且自信。
蒋晨阳主任曾赴沙特阿拉伯国家卫队医院心脏中心、法国Bordeaux电生理中心等地接受心内科临床学习和介入培训。几年前，他得到去法国波尔多交流学习的难得机会，每天坚持宿舍医院两点一线，学术讨论一场不落，把国际最顶尖的电生理摸了个透。
同时，得益于英语底子好的交流便利，以及他大方风趣的性格，蒋晨阳和当地的医生打成一片，获得了许多最前沿的思想，也给当地医生留下了深刻印象。而法国医生扎实的基本功和丰富的创造性，也对蒋晨阳影响很大。他说：“今天上午开会时我还讲，不要只做指南的跟随者。现在的中国不是十年前，经济、科技、医学都发展很快，我们也要创新，要走在指南的前面。”
由于临床能力出色，蒋晨阳主任在2008年时就蛮有名气。他自己也笑称，病人在医院边上的小饭馆吃饭只要报他的名字还能打折。国内的医生很辛苦，休息的时间很少，无暇顾及科研。但蒋晨阳却坚持做科研：“我要改变，我要花时间做研究。现在证明这个方向是走对了。”
正因为蒋晨阳和邵逸夫团队在学术研究这条路上的坚持，让他们在业内获得了现在的地位。如今邵逸夫的电生理不仅在全国取得了可观成绩，在国际上也有一定影响力，其论文就被国际学术会议多次引用。
在谈及目前国内外的治疗水准差异时，蒋晨阳主任更是自信地表示，在某些领域，国内比国外做得更好，如房颤消融。蒋主任曾在国外长期交流学习，跟当地的医生打成一片，他确有发言权：“可以说，我们代表了国际领先的水平。拿美国的房颤导管消融来说，普通美国医生一年的手术量在30-50台左右，而这只是我们一二周的量。”因此，一定程度上国内医生在房颤消融方面的临床经验更丰富，手术更熟练。
疾控中心和老百姓都急需共同意识到的究竟是什么？
在知识的普及上，他有独到的见解。
蒋晨阳主任在听说这次采访是为了给老百姓科普时，非常高兴。他说：“大部分人都不懂基础医学知识，尤其是看不见摸不着但又极其重要的心血管病常识，其实它最应该被普及。”确实，在国内的每个家庭和每个人身边，都有心血管病患者，甚至有些人都亲眼目睹过亲友的猝死。然而实际情况却是，无论在农村还是城市，大众的基础医学知识非常欠缺，很多人更愿意求神拜佛，或是保健品在广告里吹嘘的疗效。
蒋晨阳主任强调，最根本的还是预防，以及对常识的科普。这也是疾控中心和老百姓都急需共同意识到的问题。
比如，很多心血管疾病的根源之一——高血压，是可预防的，而且一定要预防。蒋晨阳主任说，高血压如果不在平时好好控制的话，就会像楼梯一样越走越高。目前，杭州这一方面做的很好，即每位社区医生的手上都有统计数据：这个小区有多少人有高血压？这些人都在吃什么药？药是不是都按时吃了？有多少人漏吃药？…社区医生们都知道。蒋晨阳主任表示：“社区能够这样坚持下去的话，老百姓的心血管病发生率一定会有所减少。”
再比如，抽烟对于心血管病的危害也应该普及。目前，只有个别城市做到禁止在经营场所抽烟，而绝大多数地区还没做到。不仅仅抽烟，酗酒、熬夜、饮食油腻都是需要警示大众的不健康生活习惯。这些不良习性而引起的心血管病都是可以通过科普倡导来预防的。
Tips：
心脏病基础知识——心脏病分为3类：
一，心脏血管的疾病：如冠心病，心绞痛和心肌梗死都属于冠心病的范畴。冠状动脉是为心脏供血的动脉，一旦狭窄或堵塞就会造成心肌缺血或梗死，危及病人生命。心脏好比水泵，心肌梗死则像水泵坏了，心脏没有力气收缩，由此导致的心功能不全又叫泵衰竭。
二，心电系统的疾病：心电系统像电路板，心脏运动是由心电信号通过电路板控制的，有时候电路板出了点问题，就会引起早搏、心动过速或颤动；有时候电路板断路，就会导致心脏不跳引起传导阻滞的问题。猝死更多是因为心脏电路出了问题。
三，心脏结构的疾病：心脏的隔墙有缺陷，房间隔缺损、室间隔缺损，多数属于先天性的心脏病。
如何有效对抗心血管疾病？
据蒋晨阳主任介绍，在解放初期，老百姓们很少得心血管病，大上海一年里难得找到几例心肌梗死。现在大家的生活条件极大的改善，高脂饮食，高血压，抽烟，肥胖，糖尿病，缺乏运动等原因导致冠心病呈井喷式增长。“现在，我们一家医院每年都不止200位心肌梗死病人。”蒋晨阳主任直言，“这就是富贵病。”
要对抗心血管疾病，首先要重视其病因和预防。现代人熬夜、抽烟、高脂饮食、缺乏运动、工作强度大、心理压力重… 这些是容易造成高血压、高血脂，从而引发诸多疾病的“元凶”。对此，蒋晨阳主任直言：“我信奉预防为主，生活习惯可以改变这些症状。“接着他举例说，自己身边的同学朋友较少得心血管病，这可以归功于他以身作则的带动，以及对舒缓压力、养成良好生活习惯的普及。
作为一名出色的心内科医生，蒋晨阳主任背负的工作强度和压力不言而喻，但他却以工作为目标，以成功完成手术作为自己排减压力的方式。他说：“学医是一条不归路，但我就是很喜欢，把辛苦当快乐。”平时，他坚持运动和健康饮食，在43岁的年纪，心脏和血管状态都保持颇佳。他说：“我几乎每天游泳，来培养自己的耐力。不间断连续游几千米没问题。”
虽然如此，蒋晨阳主任仍躲不过“职业病”的困扰。由于手术需要，在每次上台时他都要身穿20、30斤重的铅衣，长期的负重站立甚至将他的身高都压矮了三公分，也严重损伤了他的腰椎。“一开始是腰肌劳损，后来到椎间盘突出，最严重时直接脱出，不得不躺了十几天。”蒋晨阳主任扶了扶腰道，“平日里腰酸背疼蛮痛苦，但一上手术台就忘记了。”
一场手术下来，蒋晨阳主任铅衣下的手术服早已汗湿。
年轻时常不注意身体，做起手术来太拼，现在的蒋晨阳更加懂得适当调节的重要性。正如心血管病的年轻化趋势，就缘于年轻人出了大学校园后运动量骤减，光顾着工作不懂得调节。对此，他给长时间坐办公室的白领人群提出了忠告：“不一定非要在健身房里几个小时的练，运用好平时的边角料时间，不坐电梯爬爬楼也很好。”
如何看待器械介入治疗？
蒋晨阳主任说，现在的医学不仅仅是缓解病人的痛苦，而是让病人恢复真正的健康。他为病人提供的是一套完整方案，除了手术，还包括如何在术后回归家庭、回归社会，如何成为一个正常人。
在选择器械治疗还是药物治疗时，医生往往会因人而异，根据病人的具体情况综合考虑后作出推荐。
比如房颤，如果一年只发作一两次且每次持续时间又短，则不需要器械治疗；倘若发作越来越频繁，已严重到影响日常生活了，就要考虑进行器械介入治疗。后者可让病人的生活质量大大提高。像导管消融这种微创手术，今天做明天就能回家正常上班。
蒋晨阳主任说，还有像电生理、ICD、心脏支架和起搏器…等都是非常好的治疗手段。老百姓现在对它的观念也有所改观。
“还有像安装心脏支架治疗心绞痛，这比以前任何药物都要好，立竿见影，已挽救了许多人的生命。”蒋晨阳主任介绍说，以前没有心脏支架技术时，急性心肌梗死的病人都只能做被动治疗，即预防并发症的治疗。这在面对并发症时，是根本没办法抗拒的。“而安装心脏支架等于是主动出击，把闭塞的血管开通，使濒临死亡的心肌存活下来，病人装完很快就能出院。”蒋晨阳主任说，这是医学的巨大进步。
正在手术中的蒋晨阳主任
蒋晨阳主任说，医学一定是和先进科技紧密结合在一起的。心脏再同步起搏器，它在治疗心衰方面比任何药物都好。所以作为医生的原则就是，“只要病人具备适应症，哪怕他的经济状况欠佳，也有义务告诉他这种治疗方法。”病人有知情权。
随着科技的进步，越来越多的医疗器械用于临床，造福百姓。像治疗心肌梗死的PCI技术、通过特殊电磁波消除心脏病灶的射频消融术以及起搏器植入术等，这些都已成熟应用于临床。蒋晨阳主任表示，希望这些技术老百姓们都能知道。
器械费用多少钱？能进医保吗？
现在房颤手术的费用已经进入医保，但医保的支付能力还没到达到全部支付的程度，故而一半需要由病人自付。
目前，房颤手术的具体费用大约是六至七万块钱。“我们也在想怎么能把费用给降下来。但房颤手术需要很多高科技的器材，因为研发成本高所以价格也高，真心希望国产医疗企业能够迎头赶上，把耗材费用进一步降下来。同时，在老百姓的治疗费用过高时，希望医保能够给予更多的补贴。”蒋主任说。
而起搏器的价格，和早些年相比则大幅回落。最早在人均年薪一万元的时代，一台单腔起搏器的价格是3万，不吃不喝要工作三年才装得起。现在起搏器的价格没有涨，居民的工资涨幅显著，装起搏器再也没有天文数字费用的感觉。
如果没有团队精神和优化流程，最好的技术也等于零。
据说，邵逸夫医院不仅团队非常强，而且有一个绝佳的机制，就是所有医生都互相协作。“比如说，我手术时发现冠脉有问题，我冠脉的同事一定二话不说，立马过来协助。” 蒋晨阳主任说。
“在2013、2014年的时候，我们经常手术做到半夜。有一年冬夜十二点半，我们的手术就快接近尾声，大家心里都还挺高兴。但突然手术台上的病人发生心包填塞，心包腔内全是血块抽不出，必须要立即手术。结果，半个小时内手术就做好了，病人很快得救了。”蒋晨阳主任说这件事给他的印象极深。
仔细想想，在这样寒冬的深夜，让护士、麻醉师和医生等迅速到位着实不易，有的医生是在睡梦中被叫醒赶往医院抢救病人。据当晚参加手术的进修生说，他一度以为那位病人凶多吉少，没想到最后竟然救活了。
一台心脏手术需要一个团队的共同配合。
由此可见，一家真正的好医院不仅要备具优秀的硬件条件，更要有出色的团队管理流程。尤其是在组建团队时，就要注意选拔拥有团队精神的人才。国内从来不缺技术性人才，但如果流程走不好，掌握了技术也没用。蒋晨阳主任表示，“没有科学的、优化的流程，再好的技术也等于零。”
比如，有病人突发急性心肌梗死，最重要的就是如何争取时间，从病人感到胸痛，到急诊科把病人送进手术室，再到打通血管，一共要花多少时间？蒋晨阳主任说：“现在每个医院都能做冠脉，但如果组织不好的话，可能需要两三个小时之久。那样的话，病人的濒死心肌早都死光了。这种时候，有序高效的组织是非常重要的。”
医生是智力活，也是口碑活。
“大部分医生都有道德底线的，都是为了帮助病人。病人既然选择他，就要绝对相信他，让他的医术发挥到极致。”蒋晨阳主任说：“医生是智力活，也是口碑活。”
“经常有基层医生介绍病人来评估是否需要做导管消融手术，我们看了觉得不需要做的，做了病人获益不大的，就一定不做。我们有自己的尺度。”蒋晨阳主任表示，只有在病情确实对病人生活造成影响时，才会考虑为病人手术。
蒋晨阳主任和邵逸夫医院的同事。
曾经有一次，有位病人只是遭遇第一次房颤，就慕名前来要求手术。蒋晨阳主任详细了解病情后对他解释说：“未来你可能一辈子都不会房颤，也可能还会房颤，还可能下一次房颤在十年之后。犯了第二次再说，不犯就没有必要做，也不需要服药。”当时，这位病人一听说不用做手术，开心坏了。
Tips：
房颤是什么？
心房有些地方，特别是肺静脉，会产生早搏，严重的导致心房无规则地颤动。房颤不一定有症状，所以很多人房颤很久没被发现，去医院就诊偶然发现。房颤可导致严重的中风。
房颤的发展一般从阵发房颤，到持续房颤，最后到永久房颤。在这个过程中，心房会越来越大，其最严重后果是引发中风或心动过速心肌病。因为心脏跳得快，心脏就会扩大，收缩力减小，从而引起明显的心功能不全，也危及生命。
其中，需要格外警惕并尽早预防的是中风。因为由房颤引发的中风具有高致残性，其原理是心房内的血块凝结后随血液运动，很容易堵塞脑血管，导致瘫痪。对于这类高风险病人，应尽早识别出来，应该给予抗凝或左心耳封堵治疗。
人体血液非常奇妙，具有生理性凝血功能，这样不至于出血时流血不止。为了防止中风，医学上让血液不那么容易生理性凝血，却导致医源性的凝血功能障碍。这样以来，中风几率是降低了，但会引起出血事件的增加。据统计，用抗凝血来治疗房颤病人，年出血率会增加2-3%，所以只能选择高危房颤人群来抗凝，并非所有人都要吃抗凝剂。
说起国内外医生的不同，蒋晨阳主任说，还是治疗理念，国内的医生太忙了，所以服务往往跟不上。国外医生的工作量只有国内医生的一半，所以国外医生有更多时间对病人进行细致的关怀，做到每一步都无缝连接。
“打个比方，国外的服务体验就好像这样：有个病人从外地来找某医生看病，该医生的五个秘书之一会耐心的告诉他怎么到达，是否需要派车，住在哪里，如何停车…等等，全部弄好后还会热情接待他。” 蒋主任笑着说，“然而实际上，国内医生通常一个秘书也没有。”
最后，被问到做医生什么时候最高兴时，蒋晨阳主任坦言：“手术成功、病人被救回来的时候最高兴。”
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