2005年3月，37岁的伊莱恩去医院做鼻窦手术。这是一个小手术，主刀的医生有30多年的从业经验，麻醉师也有16年的工作经验，事先没人觉得这会出什么问题。
可问题还真出现了——麻醉中伊莱恩突然停止了呼吸，主刀医生赶紧给伊莱恩戴所谓的“喉罩”，从喉咙中插入氧气管，可怎么插也插不进去。试了几次，伊莱恩的情况越来越危急。这时可以切开气管，从脖子把氧气管接进去。护士跟主刀医生说，切气管的设备都已准备好了。
主刀医生不甘心，说：“让我再试试。”
他又试了几次，还是不成功。这时抬头一看，坏了，时间已过了20分钟。再切开伊莱恩的气管，已经来不及了，缺氧时间太长，伊莱恩的大脑已遭破坏，成了植物人。
面对家属，主刀医生非常抱歉地说：“对不起，我们尽力了，但医学不是万能的。”
家属还能说什么？只能接受结果，毕竟他也没参与抢救，过程如何，他也不知道。即使知道了，他又不懂医，如果他问医生为什么不早点切开气管，医生可以马上回怼，切气管有风险，万一期间患者死掉了呢？责任谁担？
多数人会像伊莱恩的家属一样，进了医院，一切听医生的安排。
这是一个故事，我们再讲另一个故事。1978年12月，美国联合航空公司173号航班从纽约起飞，要在波特兰市降落。
降落前，在放起落架时，突然传出一声巨响，发生剧烈震动，指示灯显示，前起落架没放下。机长反应很快，马上把飞机拉起来，一边在机场上空盘旋，一边想办法。机械师提醒他说，飞机只剩5%的油。机长很有经验，说5%的油至少还能飞15分钟，当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。对机长这样的老手来说，起落架没放下，他也照样能安全降落，但他不想冒险。
飞机不断盘旋，机长不断想办法，正琢磨着，一看表：坏了，15分钟时间到了。结果飞机坠毁，好在机长技术超高，实施了迫降，只有10人遇难，但这也是一次重大空难。这两桩意外事件发生在不同领域，但有很多共同点，比如都是老手翻车，都属低概率事件，从专业角度看，很难说主刀医生与机长的选择是错的。
两桩事件有一个最大的不同点，航空业有强制规定，所有飞机上必须背上两个黑匣子，它会将全部操作过程记录下来，而手术室则没有这个规定。
通过对173号航班的黑匣子进行分析，专家们发现一个重大问题：人在紧急状态下，会感到时间变慢，操作者觉得时间足够，可事实上时间已经耗尽。
这不是操作者的问题，这是人性的缺陷，训练恐怕也解决不了。航空公司为此专门设计了一个“四步提醒制度”。
如果套用到第一个手术室的案例中，即：
第一步是提醒，护士对主刀医生说：“有没有别的解决方案？”
第二步是提警报，“病人状况恶化，也许该实施气管切开术”。
第三步是挑战，“再不切开气管，病人会死亡”。
第四步是严重警告，“我要叫急救队来切开气管了”。在手术室，主刀医生是权威，在驾驶舱，机长是权威，下属只敢委婉地提出建议，但主刀医生与机长都是人，都有人性的缺陷，所以才需要设计一套制度，防止意外事故的发生。
反思一下，如果没有黑匣子，这个“四步提醒制度”可能被提出来吗？恐怕不容易。
现代社会发展得太快，远远超过了我们本能的进化速度，我们的本能原是为适应丛林生活而准备的，面对高科技环境，我们很可能丧失洞察力。在很多情况下，我们的直觉其实不太可靠。
既然直觉不可靠，那就只能依靠工具。
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