23年的今天，也就是1994年6月6日，1架西安—广州的图-154客机起飞不久后失事，机上160全部罹难，创造了当时中国民航史上遇难人数最多的事故纪录。
图-154客机
1 事故基本情况
事后调查显示，飞机起飞后24秒，飞机突然产生不寻常的摆动，机组成员立即向地面汇报。但是飞机摇摆幅度逐渐增大，接近失控。
在地面建议下，机组成员接通了自动驾驶仪，试图让飞机自行恢复正常，但是摇摆幅度更甚。
驾驶员干预无果，飞机开始失控，脱离了原有航线，开始自行不规则转弯、剧烈摆动。随后飞机出现速度猛降，向左翻转向下俯冲，倾斜角高达70度。
飞机在12秒中，从4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米，严重过载远远超过了飞机额定的承受能力。飞机随后空中解体，坠毁于距离咸阳机场49公里处，160名乘客无一幸存，包括14名机组成员。
2 事故原因
官方结论为：检查飞机残骸，发现有两个插头相互插错，即控制副翼的插头（绿色）插在控制方向舵的插座（黄色）中，而控制方向舵的插头（黄色）插在了控制副翼的插座（绿色）中。
俄方进行模拟实验，确认两个插头接错是导致空难的直接原因。
正常情况是：倾斜角速度陀螺输出的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，航向角速度陀螺输出的航向角速度信号应传送方向舵舵机。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插，导致倾斜角速度信号传给了方向舵机，而航向角速度信号传给了副翼舵机。可以想象，驾驶员根本无法应对副翼和方向舵的这种错乱响应，飞机就这样失去了状态。
事故残骸
3 教训
3.1 一手工作严重失职
在6月6日空难之前2天，维修人员更换零件时涉及这两个插头。这个维修工程师具有10多年经验，本应不间断完成该项工作，但他在完成主要零件更换后，竟然让2个没有维修资格的助手完成剩余的工作。这两个助手能力不足加粗心大意，就将插头接错了。
3.2 质量检验形同虚设
飞机上这么重要的工作本应经过严格的检验，自检、互检，甚至还要专项检查，但是每一关都没负起责任。负责最后检查核实的维修主任，在工作前就将《维修通过单》签好字，交给3个人，自己回家了。
3.3 配套检查根本没做
维修法规要求，动过一个系统的相关设备后，需要落实相关的工艺要求，检查系统工作情况。事故中的维修人员显然没有遵守这项法规要求。客观上飞机在地面不好模拟转动角速度，但是这不是不落实法规制度的理由。说明西北航空公司的质量保证体系非常不健全。
3.4 防差错设计不足
图-154飞机该部位通过颜色的不同防止维修差错，显然没起到应有的作用。从设计上就不应该在这么靠近的部位、在两个不相关的操纵通道上采用一样的插头。
4 小结
中国商飞网上还将“未有对飞行员在飘摆应急处置的训练”列为间接事故原因。这个观点我不同意，我认为在这种情况下还能控制飞机状态的简直就是奇迹了！
事后，相关人员均被判刑和追责。西北航空公司也在2002年时被东方航空集团收购，在它不到13年的历史上，留下了这个血淋淋的事故案例供今人警醒。
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