胫骨平台骨折

骨折分类（WHAT）

Schatzker分型：

1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。( 一型）

2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。（二型） 

3、单纯外侧平台中央塌陷骨折。（三型） 

4、内侧平台骨折（可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折）（四型） 

5、双髁骨折。（五型） 

6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。（六型）

胫骨平台骨折分型

外科解剖（WHY）

1.外侧平台稍高于内侧平台；

2.胫骨结节：髌腱附着处；Gerdy结节：髂胫束附着点。这两个位置是前外入路的关键点。

3.腓骨头：腓侧副韧带和股二头肌的附着点；

手术时机（WHEN）

1.急诊闭合复位、或临时胯膝关节外固定指征：

a.开放性骨折

b.急性血管损伤

c.明显的不稳定

d.严重的闭合性软组织损伤

e.多发性损伤，控制性手术

2.切开复位内固定指征：

肿胀消退、皮肤出现皱缩。

手术方案（HOW）

手术方案

1.I型：

加垫圈的2枚粗（6.5mm）松质骨的拉力螺钉固定，防滑位置使用第三枚带垫圈的皮质骨螺钉固定。但是，如果外侧粉碎骨折，应使用外侧支撑钢板。骨质质量较差者，也用支撑板。

I型

II型和III型

完全恢复关节面高度十分重要！！！术前CT评估，术中使用关节镜可有所帮助，甚至术中CT扫描。可使用LISS钢板或者排钉钢板（Ipass钢板）。必要时，拉力螺钉和支撑钢板混合使用。

IV型

内侧平台骨折保守治疗，内翻畸形愈合发生率较高。往往合并有血管神经、半月板、侧副韧带和骨筋膜室综合征！！！一般都需要手术治疗。

可经皮King Tong复位钳复位，或后内侧小切口置入支撑钢板或者拉力螺钉。若关节面有塌陷或者骨折线延伸至髁间，则必须充分暴露关节，直视下进行手术。术中评估外侧韧带和交叉韧带，非常重要。

V型和VI型

高能量损伤，注意骨筋膜室综合征的反生！

通常采用切开复位法：

内侧：通常单独使用后内入路的支撑钢板（3.5mm）；

外侧：前外入路，外侧平台重建。最好使用角度稳定钢板（如LISS板或4.5mmLCP板），可充分支撑，提供角度稳定。拉力螺钉可优先复位关节骨折块。

手术入路（WHERE）

1.前外侧入路

屈膝30°后股骨外上髁---腓骨头和Gerdy结节之间的弧形切口。

前外侧入路的前面观 前外侧入路的侧面观

该入路，可以通过横行切开半月板与胫骨连接处，打开侧方关节囊，向上牵开半月板后观察外侧平台关节面。若需广泛暴露，这一切口可以向两端延长。

2.后内侧入路（4-5cm）

位于胫骨骨折块的后内侧。鹅足可以向前牵拉，或者切断，但关闭时需要修复。该入路不宜观察关节面和半月板。但是合并双髁骨折，可通过上述双切口复位更容易。

手术技巧（Tips）

1.骨折必须在固定前进行复位和克氏针临时固定；

2.大块骨折块可通过复位钳复位；

3.拉力螺钉或者内侧钢板固定单独的骨折块；

注意事项（P.S.）

1.平台骨折往往合并半月板损伤或者韧带损伤，包括无移位的骨折。

2.压缩关节面，务必解剖复位；

3.填充内容物一定要足够，避免后期塌陷；锁定钢板有一定支撑左右，可减少植骨材料。

4.复杂骨折或者骨松患者，优先考虑角度稳定钢板（锁定板），LISS钢板和LCP均有良好的临床结果。

5.高能量平台骨折早起主要问题：切口并发症。应选择全厚皮瓣；尽量减少骨折块骨膜外分离和骨折处软组织剥离；

6.手术目的是稳定固定和早期活动。否则预后比保守治疗更差；

7.膝关节制动和严重骨折导致膝关节纤维粘连；若6周内不能达到90°，应在关节镜下松解；

8.创伤性关节炎的原因：轴线对线不良；韧带不稳；软骨原发性损伤；关节面不平整；感染。尽量于术中纠正和避免上述问题因素。

9.高能量创伤、广泛显露的双钢板固定远期并发症较多。遵循正确原则，使用有限内固定可有一定的改善。

10.术后康复：尽早行等长收缩联系；避免休息位屈膝；一周达到90°屈膝；足尖负重维持到6-8周，但高能量损伤应维持到10-12周。