2024-05-19

在复杂的环境中，人们往往要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。比如当一个病人呕吐不止，而他的家人不停地向医生询问病情时，医生很容易忘记为病人测量脉搏。对于被工程师称为“或全或无”的过程来说，记忆错误和注意力不集中是非常危险的。无论是去食品店买做蛋糕的原料，还是为飞机起飞做准备，或是在医院里诊断病人的病情，错过任何一条重要信息都会让你付出的努力彻底泡汤。但是，第二种困难一样不可小觑，那就是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。毕竟，在很多复杂的过程中，某些步骤并不总是那么重要。飞机的升降舵一股来说总是处于解锁状态，在大多数情况下，检查升降舵纯粹是在浪费时间。但与及时跟踪病人的4项体征相类似，或许这种做法就能在50个病人中发现一次险情。人们会一直说“以前从来就没出过这类问题”，直到真的发生了严重后果为止。