今天是读书会的第58天。 在前面的分享中提到：在7-12岁，至少30%~50％的多动症孩子出现品行障碍或者反社会行为，如说谎、偷窃及反抗权威25％甚至更多的孩子可能会出现暴力问题。没有精神、学习和社交方面障碍的仅是少数，只在学业和成绩上有问题已经是十几岁的多动症孩子最好的结果了。
今天分享有关儿童品行障碍的认识、应对及预防。品行障碍（ conduct Disorder , CD ）是一种起病于儿童或青少年时期的精神障碍，个体表现为反复的持续的攻击性和反社会性行为模式，如对他人或动物的身体攻击、盗窃、财产损害和违反规则。以反复的持续的攻击性和反社会行为为特征，部分会迁延为成年后的反社会人格障碍。
CD 在学龄儿童中发病率为1%~3%，男孩罹患率高于女孩。约一半患儿其症状随着年龄增长而缓解，但另一半患儿的症状持续存在，并可能在成年后发展为其他精神障碍、人格障碍或犯罪行为。
CD 可造成沉重的经济社会负担，在2019年全球精神障碍所致伤残调整生命年数据中， CD 占比为3.9%，超过孤独症谱系障碍和注意缺陷多动障碍（ ADHD ) IS )。
CD 的遗传可能性为5%~74%"。对环境因素进行的众多研究结果显示，产前、围产期、家庭和社区等环境危险因素可解释近50％的 CD 。不恰当的养育行为，包括严厉、强制（体罚、吼叫、咒骂和威胁）和规则不一致，以及亲子冲突等行为问题和 CD 公认的家庭高风险因素。其他环境风险因素包括不良同伴、低社会经济地位、贫困和社区暴力。
CD 的青少年在面部和声音情绪识别、共情、决策和强化学习方面存在缺陷。 CD 存在前额皮层、杏仁核脑岛等重要脑区结构、功能及功能连接异常。患有 CD 或对立违抗障碍（ ODD ）的儿童和青少年显示对压力的皮质醇反应低于正常对照团。总之， CD 与多种神经认知和心理生理异常相关，特别是在压力或情绪紧张的情况。
DSM -5中对 CD 的症状表现描述为存在异常行为模式，为反复的、持续的侵犯他人的基本权利或违反年龄相应的社会规范或规则。诊断标准中列举了15项具体的行为表现：攻击人和动物（7项）、破坏财产（2项）、欺诈或盗窃（3项）、严重违反规则（3项）。年龄标准为18岁以下，依据症状开始出现的年龄分为儿童期发病型、青少年发病型及未特定型，并区分了是否伴有低亲社会情感。依据症状的数量和造成危害的程度分为轻度、中度和重度"。
具体条目如下：
A ．侵犯他人的基本权利或违反与年龄匹配的主要社会规范或规则的反复的持续的行为模式，在过去的12个月内，表现为下列任意类别的15项标准中的至少3项，且在过去的6月内存在下列标准中的至少1项：
攻击人和动物——1．经常欺负、威胁或恐吓他人。2．经常挑起打架。3．曾对他人使用可能引起严重躯体伤害的武器（例如，棍棒、砖块、破瓶子、刀、枪）。4．曾残忍地伤害他人。5．曾残忍地伤害动物。6．曾当着受害者的面夺取（例如，抢劫、抢包、敲诈、持械抢劫）。7．曾强迫他人与自己发生性行为。破坏财产。8．曾故意纵火以意图造成严重的损失。9．曾蓄意破坏他人财产（不包括纵火）。
欺诈或盗窃——10．曾破门闯入他人的房屋、建筑或汽车。11．经常说谎以获得物品或好处或规避责任即"哄骗"他"-人）。12．曾盗窃值钱的物品，但没有当着受害者的面（例如，入店行窃，但没有破门而入；伪造）。
严重违反规则——13．尽管父母禁止，仍经常夜不归宿，在13岁之前开始。14．生活在父母或父母的代理家里时，曾至少2次离开家在外过夜，或曾1次长时间不回家。15．在13岁之前开始经常逃学。
B ．此行为障碍在社交、学业或职业功能方面引起有临床意义的损害。
C ．如果个体的年龄为18岁或以上，则需不符合反社会型人格。
常需要与 CD 鉴别的其他行为问题包括： ADHD 的多动冲动行为；焦虑抑郁等情绪障碍伴发的不恰当的情绪发泄行为；抽动障碍的行为问题等。
ADHD 因其反应抑制能力明显低于正常儿童，通常会表现为情绪行为管理不良"。但其行为问题严重程度常不及 CD ，且单纯的 ADHD 患儿经服用药物及相应治疗后行为症状可得到明显改善。如行为症状持续存在，且严重程度达到 CD 诊断标准，应给予共病诊断。
儿童期焦虑抑郁等情绪障碍可伴有易激惹攻击性和破坏性行为。但其病程有发作性特征，患儿的行为异常与情绪状态密切相关，通常是患儿以此表达负性情绪，经抗焦虑或抗抑郁药物治疗后常可明显改善。如问题行为持续存在，且严重影响功能，应考虑共病诊断。
抽动障碍患儿，尤其是慢性或复杂性抽动秽语综合征患儿常表现有持续存在的重复性或冲动性骂人、秽语，也可伴有攻击行为，但其发作通常表现为较短暂快速的肢体动作，没有明确的主观意图及谋划过程，可资鉴别。同样的，如攻击性或反社会性行为严重程度达到 CD 诊断标准，应考虑共病诊断。
关于治疗主要有以下几种：（1）儿童早中期的社会心理干预：研究显示儿童早期（如＜8岁）的短程（如10周）治疗可产生较大的持续的治疗效应"。因此最经济有效的 CD 治疗方法是改善儿童早中期的养育质量。各种干预项目共同的核心内容包括：提升父母对孩子良性行为的情感反馈和正性强化技能；培训父母对孩子发出有效指令并保持一致；训练父母以非攻击性方式对孩子的不良行为进行设限。治疗师通过行为示范、角色扮演、家庭作业等对父母进行技能培训
7岁以上的儿童可接受直接针对儿童的认知行为技能训练，包括学习解决社交问题、改善社会认知及情绪调节等。如在解决问题技能训练中，7~13岁儿童接受25周集体技能培训课程及成员间相互练习解决问题技能，受训患儿问题行为得到有效改善。但对于有冷酷﹣无情特质的患儿，需要同时对儿童和父母进行情绪识别与调节技能训练。对严重 CD 患儿的干预通常需要同时进行父母养育技能培训和儿童认知行为干预。
（2）精神药物的使用 ：CD 的治疗应以社会心理干预为主。药物治疗在某些情况下是需要的，如共病 ADHD 、情绪障碍等的处理。荟萃分析结果显示，中枢兴奋剂（如醋甲酯和安非他明）对 CD 儿童和青少年的行为问题（共患 ADHD ）有较好的疗效。对情绪失调及攻击行为严重的 CD 患儿，如果社会心理干预没有导致攻击行为的显著减少，可以同时给予抗精神病药物。
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