川普是美国有史以来最具争议的总统，他的大嘴和特立独行的个性，可谓无人不知。到白宫上任的第一天，他就签署总统令，暂缓执行前任总统奥巴马任上极力倡导的全民医保计划， 简称ObamaCare。丝毫不顾奥巴马一再强调“没有更好的办法”的呼吁。那么，为什么川普这么急于暂停甚至废除全民医保呢？这得从川普的出身背景说起。
就任总统前，川普是一个非常成功的商人。美国杂志《福布斯》曾评估他的资产净值约为45亿美元，而他自己则称超过100亿美元。他的第一本自传《做生意的艺术》是每个生意人的“圣经”，卖出了300多万本，被《纽约时报》评为最畅销的书籍，并连续在排行榜上维持了32星期的冠军地位。后来的作品《结局，颠峰生存》、《回归的艺术》、《美国，值得我们拥有》、《飞黄腾达》等也都曾占据过畅销书榜首位置。以川普一个成功商人的视角看，“奥巴马医保法案”是商业原则和社保运营逻辑上是非常失败的，与他坚守多年的理论相违背，因此当然很想废除。
接下来，我们就来尝试从几个角度分析，看看这个奥巴马总统引以为傲的医保法案，究竟失败在什么地方。
奥巴马医保法案违背了保险的运作原理
奥巴马医保法案的主要目的，是把当前没有医保的3000万人纳入医保体系；与此同时，不允许保险公司因为投保人有过往的病史而具备承保，也不能据此而对不同投保人收取不同的费用。简言之，不允许保险公司进行“价格歧视”和“区别对待”。
然而，这恰恰违背了保险行业基本的运作原则，即把不同风险等级的人细分到不同的组里去，防止他们相互搭便车；其次，在同样的风险组里加入尽可能多的投保人数，以大数定律降低他们的风险，尽可能地降低保费。
因为上述两个特点，这个法案新增加进来的3000万被保人，他们新增加的这部分保险业务，从商业上来讲是不可持续的，简言之，就是年年亏损，入不敷出。因此，这个窟窿就只能靠其他投保人来承担，即中产阶级（比较优质的投保人）来负担底层民众（非优质被保人）的医疗费用，这样的制度设计，当然会引起中产阶级的不满，从而引发社会抵触情绪。
奥巴马医保法案只能靠强制实施
由于上述特点和其他很多不合理的因素，很多民众抵触这个医保法案，并且不愿意投保。因此，奥巴马法案要贯彻下去，只能靠强制实施，即不买保险的人要支付罚款，并且罚款随着不缴费年限的延长而增长。这就是争议最大的“个人强制令”（Inpidual Mandate）。与此同时，法案也强制企业为雇员缴纳医疗保险，相当于增加了企业的负担。而根据“法律无效定律”，这个成本最终可能还是转嫁到雇员身上，至少是部分转嫁，具体比例取决于企业和雇员谁更迫切地需要这个工作岗位。
法案实施后，虽然投保人数如预计的那样急速上升，但还是有一些人坚持不买保险，并且宁可缴纳罚款。经过算总账，这些人认为，即使是缴纳罚款，也比按规定买保险划算。
这样的强制，就显然违背了全民医保法案最开始的初衷，即为3000万底层民众谋福利，把他们纳入到医保体系里来。
奥巴马医保法案有违宪嫌疑
法案的投票和实施过程中，一直伴随着很多的争议和辩论，甚至有人起诉，一直告到联邦最高法院。他们认为，联邦政府没有权力强迫人民购买保险这样一种商品。经过激烈辩论，最高法院最终还是判决强制令部分违宪，部分合法。简言之，奥巴马法案里的保险，其实不是“自我维持的商业保险”，而实质上是一种政府所安排的补贴制度。它是政府向一群人征税，然后拿着这些钱补贴另一群人的财富转移制度。说白了，相当于中国各省市之间的“转移支付”，比如这几年众所周知的华南和江浙等经济大省的税收，被用来补贴东北和西部省份一样。这是政府的权力。
因此，民众当然有权对这样的法案不满。只是，他们表达不满的正确姿势，不是直接上诉到法院，要求司法力量来组织这个法案，而是通过手中的选票，把奥巴马和他所代表的党派选下台，换成代表他们利益的人来当政。而另一方面，由于强力推行全民医保法案，奥巴马在底层民众心中加分不少，赢得了很多选票，因此在一片反对声中连任成功。而到了奥巴马的继任者希拉里代表民主党来竞选的时候，奥巴马法案的弊端更加凸显，反对的选民更多。与其它众多因素一起，早就了川普的成功逆袭。被选民送上总统宝座的川普，显然要兑现自己的竞选承诺，因此一上台就很积极地阻止和废除这个方案。川普火速推出的替代方案，或许仍然存在不少问题，但可以预见，将会明显改善现有医保法案存在的致命问题。
作为全球医疗水平最高的国家之一，美国目前还面临另一个严峻的问题，即医保体系内的价格非常极其昂贵，贵到离谱。以阑尾炎手术为例，美国的手术费用可能高达3万美金。而如果没有医保的病人，医药费用则大打折扣，因为他们压根付不起。一场不大不小的手术，就有可能使得一个中产家庭陷入贫困。简言之，美国医保目前面临的最大问题是居高不下的价格，而不仅仅是没有纳入医保体系的人，如果被体系纳入保护。借用巴菲特的话说，医疗卫生支出占GDP的比例已经高达17.1%，是社会财富最大的蛀虫。《华尔街日报》则在奥巴马连任成功之后称，奥巴马医保方案一旦实施，就很难回头了。它会像白蚁一样，慢慢吞噬这个国家的经济基础。
结语
从美国全民医保的强力行废，我们可以得到很多的启发。很多我们怀着美好初心设计和推行的制度，如果存在现实的不科学性、不可行性，就很有可能带来有悖初衷的效果，甚至还可能把情况变得更糟。高福利是大部分人都向往的，但不切实际的高福利，可能会把国家的经济拖垮。远的如前期陷入经济危机的“Pigs 4”（金猪四国，葡萄牙/意大利/希腊/西班牙），近的如坐拥天量自然资源却动荡不安、民不聊生的委内瑞拉，都是如此。
我们中国的医保体系，也同样面临大量的问题，比如医药价格高昂、“双轨制”、寅吃卯粮（社保基金严重透支）、未覆盖广大低收入人群，尤其是农村人群，等等。随着经济水平的持续发展，人民生活水平的提高，这些问题都应该被逐步解决。但是，过程应当合理而妥善，切不可操之过急。
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