中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组
01碘对比剂分类
目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，为含3个碘的苯环。对比剂依照不同性质可以分为单体和二聚体对比剂，离子型和非离子型对比剂，高渗、次高渗和等渗对比剂。本次修订中用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念。次高渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的，等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压约2倍(表1)。
02使用碘对比剂前的准备工作
1．碘过敏试验：无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。
2．签署知情同意书：使用碘对比剂前，应与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。
推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容
1. 既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
2. 无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。
3. 使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应轻度不良反应:咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、尊麻疹、痛痒、血管神经性水肿等。重度不 良 反应:喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。迟发性 不 良反应:注射碘对比剂Ih至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
4. 注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5. 使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
6 如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系(注明联系电话)。
7，我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。
8. 签署人包括患者或其监护人;监护人与患者关系;谈话医护人员。
9。 签署时间。
不符合上述条件，又需要使用碘对比剂者，建议签署“患者使用碘对比剂知情同意书”时，在上述内容基础上增加针对该患者具体情况的相关条款。
签署知情同意书前，医师或护士需要做如下工作：
(1)告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证，以及可能发生的不良反应和注意事项。
(2)询问患者或监护人，了解患者既往有无碘对比剂使用史，是否有中、重度不良反应史；有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率的药物及疾病；有无脱水、充血性心力衰竭。
(3)需要高度关注的相关疾病：
①甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进尚未治愈为使用碘对比剂的禁忌证
②糖尿病肾病：使用碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师。
3．对比剂准备：见对比剂使用指南(第1版)。
4．患者水化：建议在使用碘对比剂前6～12 h至使用后24 h内，对患者给予水化。水化的方法：动脉内用药者推荐对比剂注射前6～12 h静脉内补充生理盐水，或5％葡萄糖加154 mmol／L碳酸氢钠溶液，滴注液流率≥100 ml／h；注射对比剂后连续静脉补液≥100 ml／h，持续24 h；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。静脉内用药者推荐El服补液方式，注射对比剂前4—6 h开始，持续到使用对比剂后24 h，口服清水或生理盐水，使用量100 ml／h；条件允许者，建议采用与动脉内用药相同的水化方法。
03使用碘对比剂原则
1．使用剂量和适应证：见对比剂使用指南(第1版)。
2．使用方式：见对比剂使用指南(第1版)。
3．血管内使用碘对比剂注意事项：见对比剂使用指南(第1版)。严重肾功能不全者，尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法；避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂，如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥14 d。
4．下列情况应择期检查：
(1)已知血清肌酐(serum creatinine，Scr)水平异常者；
(2)需经动脉注射碘对比剂者。对于择期检查的患者，如有严重肾功能不全者，在可能的情况下尽量考虑选择其他不需要使用含碘对比剂的影像检查方法。
5．急诊检查：不立即进行检查就会对患者造成危害的紧急情况下，可在不进行血清肌酐检查的情况下行急诊增强影像检查。
6．碘对比剂选择：尽量选择非离子型对比剂；尽量选择使用等渗或次高渗对比剂，尽量避免使用高渗对比剂。
7．使用碘对比剂与透析的关系：见对比剂使用指南(第1版)。
8．糖尿病患者使用碘对比剂注意事项：尽可能择期检查，同时行碘对比剂应用的相关检查，使用碘对比剂前、后查血清肌酐值。
04使用碘对比剂禁忌证
1．绝对禁忌证：甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂。
2．应慎用碘对比剂的情况
(1)心肺疾病；
(2)妊娠和哺乳期妇女；
(3)副蛋白血症，包括骨髓瘤等；
(4)高胱氨酸尿。
3．建议：避免大剂量或短期内重复使用碘对比剂；使用对比剂时应充分水化。
05使用碘对比剂的不良反应
(一)对比剂肾病(contrast—induced nephropathy，CIN)
1．CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘对比剂后2～3 d内血清肌酐升高至少44μmol／L或超过基础值25％。
2．发生机制：碘对比剂肾毒性包括化学毒性(离子性、含碘物质)，渗透毒性及黏滞度相关毒性。但关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。
3．基础肾功能评估：肾功能不全者，在使用碘对比剂前，建议采用肾脏病饮食调整研究公式(MDRD公式)计算肾小球滤过率(eGFR)。紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘对比剂。
4．对比剂肾病的危险分层：
(1)危险因素：高龄(≥75岁)；伴有肾功能不全；糖尿病；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘对比剂；不完全水化。
(2)危险因子积分预测：危险因素与CIN风险和透析风险的关系见表2，3。
5．渗透压及黏滞度在CIN发生中的作用：
(1)渗透压：渗透压高于血液渗透压的对比剂会导致肾血管收缩、渗透性利尿、肾性贫血。
(2)黏滞度：黏滞度较高的对比剂与血液混合，可引起微循环的血流一过性减慢；肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低。
6．最大对比剂用量公式：推荐最大对比剂用量=5 ml×体质量(kg)／基础血清肌酐(mg／di)。
7．给药方式对肾脏功能的影响：碘对比剂经动脉途径应用比经静脉途径应用发生CIN的危险更高；经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，损伤肾脏可能性更大。
8．对比剂使用时间间隔对肾功能的影响：重复使用碘对比剂造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素；72 h内重复应用诊断剂量对比剂是发生CIN的独立危险因素。建议两次对比剂应用问隔时间最好≥14 d。
9．对比剂肾病的预防。
(1)询问病史：是否有肾脏疾病、肾脏手术史、糖尿病、高血压、痛风以及近期应用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率药物的病史。根据病史，选择用药剂量及给药方法；
(2)水化：使用碘对比剂前，按前述方法对患者进行水化；
(3)关于药物：目前尚无任何一种药物经过权威机构验证可以降低CIN的发生；
(4)血液滤过：血液滤过预防CIN的作用有待进一步证明，临床试验中，血液滤过本身影响研究的终点。
10．CIN的预后：通常为一过性，血清肌酐在给药后3 d达峰值，约10 d恢复到基线水平；如果给药后24 h内血清肌酐水平增加不超过5 mg／dl，发生可察觉的CIN倾向不大；转归与原有肾功能减退程度及患者的状况有关，肾功能严重障碍者使用碘对比剂可造成不可逆性肾功能损害。
(二)碘对比剂血管外渗：见对比剂使用指南(第1版)。
(三)碘对比剂全身不良反应
1．引起全身不良反应的危险因素：见对比剂使用指南(第1版)。
2．碘对比剂注射室必须常备的抢救用品：见对比剂使用指南(第l版)。
3．预防碘对比剂不良反应：(1)一般性预防。对比剂使用前加温到37℃。(2)建立抢救应急通道。
4．不良反应的处理措施。
(1)急性不良反应：为对比剂注射后1 h内出现的不良反应。
①恶心、呕吐：症状呈一过性采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。
②荨麻疹：散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗；散发的、持续时间长的荨麻疹应考虑采用适当的肌内或静脉注射H1受体拈抗剂，但用药后可能会发生嗜睡和(或)低血压；严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素(1：1000)，成人0．1—0．3 ml(0．1～0．3 mg)肌内注射；6～12岁患儿注射1／2成人剂量；6岁以下患儿注射1／4成人剂量。必要时重复给药。
③支气管痉挛：氧气面罩吸氧(6～10 L／min)，定量吸入B2受体激动剂气雾剂(深吸2～3次)。给予肾上腺素，血压正常时肌内注射1：1000的肾上腺素0．1～0．3 ml(0．1～0．3 mg)，有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量；患儿用量0．01 mg／kg，最多不超过0．3 mg。血压降低时肌内注射1：1000的肾上腺素0．5 ml(0．5 mg)，6一12岁患儿采用0．3 ml(0．3 mg)肌内注射；6岁以下患儿肌内注射0．15 ml(0．15 mg)。
④喉头水肿：氧气面罩吸氧(6—10 L／min)；肌内注射1：1000肾上腺素，成人剂量为0．5ml(0．5 mg)，必要时重复给药；6～12岁患儿肌内注射0．3 ml(0．3 mg)；6岁以下患儿肌内注射0．15 ml(0．15 mg)。
⑤低血压：单纯性低血压：抬高患者双下肢，氧气面罩吸氧(6～10 L／rain)。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉补液，无效时肌内注射l：1000肾上腺素，成人剂量为0．5 ml(0．5 mg)，必要时重复给药；6—12岁患儿肌内注射0．3 ml(0．3 mg)；6岁以下患儿肌内注射0．15 ml(0．15 mg)。迷走神经反应(低血压和心动过缓)：抬高患者双下肢，经氧气面罩吸氧(6～10 L／min)。静脉注射阿托品0．6～1．0 mg，必要时于3—5 min后重复用药，成人总剂量可达3 mg(0．04 ms／kg)；患儿剂量0．02 mr,／kg(每次最大剂量0．6 mg)，必要时重复给药，总量不超过2 mg。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。
⑥全身过敏样反应：向心肺复苏小组求助；必要时行气道吸引；出现低血压时按上述处理低血压的方法处理给予抗组胺药物。
(2)迟发性不良反应：
①定义：对比剂注射后l h至1周内出现的不良反应为迟发性不良反应。对比剂给药后可出现各种迟发性症状(如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热)，但许多症状与对比剂应用无关，临床须注意鉴别；与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至中度，并且为自限性。
②迟发性不良反应处理措施：对症治疗，方法与其他药物引起的皮肤反应治疗相似。
(3)晚迟发性不良反应：为通常在对比剂注射1周后出现的不良反应，或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿患者、年老和(或)缺碘者。
06碘对比剂血管外使用
1．使用途径：见对比剂使用指南(第1版)。
2．禁忌证：既往对碘对比剂有严重过敏反应者；甲状腺功能亢进患者。
3．不良反应及处理措施：见对比剂使用指南(第1版)。
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