大多数错误都不是一个人导致的

大多数情况下，我们发现的问题、面对的错误，都不一个人导致的。

现实生活不像学校里的学习生活，解答固定的题目，自己负责对错。我们的社会是个巨复杂的系统，一个结果呈现出来之前，往往经历了很多人很多环节。错误就是在层层环节之下叠加起来产生的。

在应急管理领域，有个奶酪模型，用来解释事故产生的原因。奶酪上面有一些洞，所以也可以借洞洞板来想象。这个模型说的是，只有当所有叠起来的洞洞板的孔洞恰好位于一条直线上时，致灾因子才会穿过“防线”，导致灾害发生。

相同的道理，只有所有环节中的缺口恰巧叠加在一起，才会导致最终的错误发生。错误是所有人在经手环节一起出现疏漏才会发生的，并不是某一个人的问题。