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大多数错误都不是一个人导致的

大多数错误都不是一个人导致的

作者: 何安之 | 来源:发表于2023-10-17 21:59 被阅读0次

大多数情况下,我们发现的问题、面对的错误,都不一个人导致的。

现实生活不像学校里的学习生活,解答固定的题目,自己负责对错。我们的社会是个巨复杂的系统,一个结果呈现出来之前,往往经历了很多人很多环节。错误就是在层层环节之下叠加起来产生的。

在应急管理领域,有个奶酪模型,用来解释事故产生的原因。奶酪上面有一些洞,所以也可以借洞洞板来想象。这个模型说的是,只有当所有叠起来的洞洞板的孔洞恰好位于一条直线上时,致灾因子才会穿过“防线”,导致灾害发生。

相同的道理,只有所有环节中的缺口恰巧叠加在一起,才会导致最终的错误发生。错误是所有人在经手环节一起出现疏漏才会发生的,并不是某一个人的问题。

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