Cases of the Day

上午我跟著Mrs Cheng的頭痛門診，來的三位病人都有嚴重的偏頭痛症狀，以下是我小小整理每個Case的小細節：

1. 每次問診必問問題(LQQOPERA)：疼痛位置、疼痛感、疼痛頻率、起始年紀或時間、促發因子、加重因子、緩和因子、相關症狀，這八點都是必問問題，即使是複診病人還是可以double check，重新思考治療方針。除此之外，個人習慣(飲食、喝酒吸煙)、家庭病史、過去用藥史也很重要，都是必問問題。

2. Mrs. Cheng大部份的cases都是要調整用藥與治療方式，而頭痛這症狀是與心理、精神相關，所以了解病人的生活習慣、職業、家庭是很重要的，不僅要給正確的藥物(按照Day4的給藥方法)，還要從他的描述了解他的壓力來源，給予一些有建設性的幫助，讓病人知道自己是被關心，願意協助的，這對整體的治療也很重要。

3. 除了上述的問診、知道病人壓力來源之外，也要問病人平時的「動作與姿勢習慣」，頭痛也與個人動作與姿勢習慣有關，如工作姿勢、平時頭頸位置、甚至是否磨牙等等...(磨牙會造成TMJ過度用力、masseter肥厚，也會連帶其他肌肉群如temporalis引起頭痛)，因為頭頸之間的肌肉群相互重疊，若其中一塊過度用力、張力過強，都會造成其他肌肉群的同步影響，產生頭痛的症狀。

左邊才是正確的頭頸姿勢哦～

今天我也發現，在美國病人會使用一個App—Patient Gateway，這是一個病人可以直接與醫師互動的軟體，在每個病人看完初診後都會到checkout櫃檯邊辦手續邊下載它，它的功能有：

(1) Review Test Results

(2) Manage Your Appointments

(3) Message Your Doctor

(4) Renew Your Prescriptions

(5) Pay Your Bill

因此大部份的病人對自己的疾病了解度是非常高的！不僅知道自己的身體狀況與自己的用藥情形(大部份病人複診都可以背出自己的用藥與劑量...超強的)，也可以藉由app與醫生建立良好互動、增進醫療雙方的信任。

新的跟診經驗—Cognitive Unit 

下午因為另外調整，我便跟著另一位醫師Dr Perez的門診，他是一位Neurologist兼Psychologist，專門看介於神內與精神之間，因神經病變、退化造成的認知障礙或情緒問題，以下是兩個當天學習到的症狀：

Psychogenic Motor Disorder (PMD)

1. 簡介：

(1)又稱Functional Movement Disorders (FMD)

(2)症狀：specifically abnormal movements (gait disorders, tremor, dystonia, etc.)

(3)病因：無法從患者的檢查找出病因，而患者大多過去曾有被家暴等經驗，有些甚至曾有PTSD，因此病因被歸類為“psychological factors”

(4)診斷方式：無法以理學檢查或影像偵測診斷，而是以臨床表現診斷—
症狀可以受其他行為改變模式：a movement disorder can be significantly altered by distraction or non-physiological maneuver (including dramatic placebo response) and that is clinically incongruent(不一致) with movement disorders known to be caused by neurologic diseases.

本次遇到的病患特徵如下：

-主訴為左膝無意識節律性抽動(rhythmic jerky)，發生時間在躺下放鬆時，若試圖停止抽動會造成更大反彈(rebound severely)

-年紀70餘歲，曾有家暴史(母親與1st丈夫)，學歷為碩士，第二段婚姻美好，具有不錯社交能力，認知、精神、記憶能力佳

-MRI：motor cortex有一lesion但無法證實與主訴有關；EMG：當jerk發生並無不正常波(故目前被判定為PMD)

除了神經理學檢查外，Dr Perez也以精神科問診單獨詢問患者(此時患者的家屬需全部離開診間，讓患者對醫師坦然)。而整個跟診過程令我印象最深刻的莫過於醫師請患者躺到病床上請他放鬆誘使症狀產生後做的測試。簡介第四點提到「症狀可以受其他行為改變模式」，為了確認這一點，當病人開始產生左膝抽動反應時，醫師請他以左手開始有節律地彈指，漸漸的，抽動的速度開始與彈指同步，若彈指速度加快、抽動亦加快，彈指速度放慢、抽動竟也跟著變慢且逐漸消失！這樣的現象稱之「hijack the jerk」，此時若病人換成右手彈指，其右膝居然也一起跟著抽動，一旁從未受過精神科教育的我看得十分驚訝！神經科學真是一門有意思的學科，很多目前尚未能解釋清楚的病生理機制埋於其中，等著未來一一破解！

Alzheimer's disease (AD)

簡介：(取自維基)

1. 一種發病進程緩慢、隨著時間不斷惡化的持續性神經功能障礙

2. 最常見的早期症狀，是難以記住最近發生的事情，早期症狀還應該增加行為或性格的改變，「輕微行為能力受損」(Mild Behavioral Impairment, MBI)，對平日最喜歡的活動失去興趣、對人物冷感、對日常作息焦慮、無法控制衝動、多侵略性、挑戰社會規範、對食物失去興趣、事事疑心，突然經常動怒爆粗話；隨著疾病的發展，症狀可能會包含：膽妄、易怒、具攻擊性、無法正常言語、容易迷路、情緒不穩、喪失生存動力、喪失長期記憶、難以自理和行為異常等；當患者的狀況變差時，往往會因此脫離家庭和社會關係，並逐漸喪失身體機能，最終導致死亡。

3. 病理：疾病的進程與大腦(顳葉頂葉為主，以及一部分額葉與扣帶迴)中的纖維狀類澱粉蛋白斑塊沈積與Tau蛋白相關

本次跟診中，有兩位患者是複診、一位剛確診有AD，我覺得面對剛確診病人是最難最辛苦的部分...在我的觀察下，Dr Perez的告知過程如下⬇️

Step1先單獨告知病人(帶慰問哀傷情緒的口吻)➡️Step2請家屬進來解釋病情(情緒要比剛才理性)➡️Step3尋找下一步計畫(醒性口吻)

Step3是我認為最困難的部分，醫生本身不僅不能繼續被病人與家屬的悲傷分完渲染，還必須做好領導人的角色，帶著病患與家屬思考未來的人生規劃。我很喜歡Dr Perez在此步驟對患者說的話“Knowledge is power.”，積極學習維持患者的生活品質的方法才是當務之急，接著他提供很多建議，記錄如下：

1. Help Memory Pill：例如：Aricept

2. Occupation Therapy：評估其職業與行為能力，例如Driving Evaluation

3. Find a Social Worker：尋求社工協助與尋求建議，或是拜訪Alzheimer's Association的網站(www.alz.org)，裡面有相當多AD相關知識(what to expect、treatment and research、program and support、plan for your future...etc)

4. Find a Nutritionist：讓身體維持良好狀況，避免神經細胞不斷退化凋亡

在美國，神內與精神科的結合是非常高度重視的，尤其在MGH非常強調醫護人員與病人之間的言語用詞，針對不同的用詞會帶給人不同的感受，最終會影響個人的情緒與復原的！此外，Dr Perez還推薦了這的網站給我，供我日後在學習神經疾病時可以參考➡️http://www.neurosymptoms.org/welcome/4533052089

有趣的問題：為什麼美國醫生下班都直接穿手術衣(Surgical Scrub)離開醫院？

此議題在美國目前還有爭論，我的文章會將正反兩派說詞都打入，立場則給讀者去思考囉。

令人爭議的Surgical Scrub

1. 發現問題：從第一天到青旅，晚上走在路上時都可以看到Tuft Medical Center的醫生們下班，最讓我百思不解的是他們都直接穿著手術衣離開醫院，這真的讓我很驚訝！接著這一週在醫院我又發現，對於外科醫生而言：與其穿著白袍，他們好像更喜歡穿手術衣；對於內科醫生而言：他們寧願穿便服也頗少穿白袍，這跟我在台灣醫院看到穿著白袍的醫生截然不同哇。於是乎，爬文爬文爬爬爬，發現原來不只我有這樣的疑問，而且目前手術衣制度在各國都還有待商榷、有不同立場與聲音的議題呢。

2. 正面支持：認為可以穿著手術衣到戶外的人認為：這樣的衣服不會「攜帶著病毒」到戶外感染他人(病毒不會寄生在非生物體)，並不會有大肆污染的狀況，只要別穿著明顯被污染的手術衣回診間、手術室即可；而且大多醫護人員在值班後早已身心俱疲，便直接穿著手術一回家了。MGH的chief of the Infection Control Unit曾表態，MGH內部沒有明訂衣著規範，且醫院方認為，與其規範衣著不如更強調手部清潔hand hygiene，因為手是直接接觸的媒介，防範媒介才是最重要的。再者，如果穿著手術衣就有不乾淨的嫌疑，那是不是身上的項鍊、手錶、甚至醫護人員的皮膚、頭髮，都該在離開手術室消毒呢？那這樣是不是有點go to far?

實證研究：在 Kaplan、Hee et al.的研究中，工作人員穿著刷手衣至手術室外時，無論是否有穿著外罩服，或直接穿著刷手衣至病房查房、回辦公室或至院外，其身上刷手衣的菌落數和未出手術室人員刷手衣的菌落數無明顯差異。另外，Kenny H et al.比較護理人員照護嗜中性球低下病人時，有穿著外罩服及未穿著外罩服兩組的感染率無顯著差異。所以就目前文獻的結果顯示，穿著外罩服與否並不會影響刷手衣的髒污程度或感染率。

3. 反面爭論：但因為這方面論文研究實在很少，並沒有十足證據力，因此仍飽受各方爭議。在台灣感染管制協會「手術室工作服規定」中寫道：

由於並無實證支持刷手衣不可穿出手術室，但基於維持清潔的原則，外科技師學會建議刷手衣僅限於手術室穿著，當要離開手術室時，應穿著外罩服，外罩服應為長袖且可完全覆蓋刷手衣，當工作人員再回到手術室的半管制區或管制區時，要先脫除外罩服，外罩服以單次使用為原則。當要離開醫院或在不同建築物間走動，穿著污染的刷手衣會在醫院間散播病原，刷手衣也會因接觸外界環境而污染，應換穿日常便服，當到達另一間醫院時，再換穿新的刷手衣。

因此在台灣是有要求避免穿著手術衣到公共空間的，尤其是戶外。這也和我的印象呼應著，似乎在就讀北醫的這三年不曾看過醫生穿著手術衣到戶外，反倒比較常穿醫師袍。這樣預防性的避免政策其實也是有理、滿直觀的(設想若走到戶外有以衣服材料維生的蟲子寄居其中，並穿著這樣的衣服返回手術室，好像真的有那麼可怕)，多少令人擔憂，這樣穿著手術衣在手術室、診間、戶外穿梭，真的不用考量衛生的安全性嗎？

4. 反思：

這讓我想到三下實證醫學課程中，負責上課的譚醫師提到的一則題目：手術後到底該不該禁止病人洗澡？該禁止多久？這也是一種直觀與推翻舊有觀念兩邊皆有爭議的題目。直觀認為洗澡會造成傷口被外物刺激、增加感染風險；但老師身為外科醫師卻認為，禁止患者不但造成患者不舒服，似乎還會造成傷口累積髒垢亦會造成感染，因此引起本篇研究的動機。

我認為，到目前為止這些衛生相關問題(例如)其實都沒有一個準確的實證醫學去證實，因此多留心每個環節、多思考每個可能性、利與弊，隨著科技的進步，若有一天技術可以做到以數據完整證明「衛生程度」，或許自己就有機會發現真正的事實，讓大家達成共識，提升整個醫療環境，

(資料來源：http://www.wbur.org/commonhealth/2016/10/07/why-scrubs-outside-hospital)

處處都可以看到穿著手術衣的醫生呢(這裏是地鐵站)