023年是全面贯彻落实党的二十大精神开局之年，是我国医疗保障事业高质量发展的一年。回顾过去的一年，全国医保系统紧紧围绕习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命，始终坚持以人民为中心，推进体制机制变革，推动我国医保事业高质量发展，在缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定、推动实现共同富裕等方面发挥了重要作用。
行至岁尾，回眸全年，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）带您回顾，这一年中国医保发生了哪些大事：
事件1：医保码全国用户超10亿人
11月24日，国家医保局召开“医保码全国用户超10亿”新闻发布会。截至目前，我国医保码用户超过10亿人，31个省区市和新疆生产建设兵团均已支持医保码就医购药，超过80万家定点医药机构接入医保码。从各省份激活的情况来看，浙江和青海两省已率先实现了全省参保人的覆盖，半数以上的省份医保激活码的激活率超过了75%。目前医保码的合作渠道包括支付宝、微信等互联网平台、农业银行、招商银行等银行渠道以及定点医药机构的渠道，总计已经达到了234个。
医保码自2019年上线以来，医保部门持续推动医保码实现“全场景通”“全流程通”“全国通”，实现群众看病买药三个“转变”：一是服务方式从“持卡”向“脱卡”转变；二是服务场景从“单点”向“全程”转变；三是服务范围从“本地”向“全国”转变。整体来看，四年来“医保码”推广应用情况较好，群众看病就医获得感持续增强，“医保码”一码通的不断深入人心，医保信息惠民不断取得新的进展。
事件2：制定全国统一的长护险失能等级评估标准
为规范长期护理保险制度试点，加强长期护理保险失能等级评估管理，更好保障参保人合法权益，12月15日，国家医保局会同财政部印发了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）。《管理办法》明确了适用范围、遵循原则、各级医保部门职责等，具体从五个方面对评估实施作出规定：一是对开展评估的机构实行定点管理；二是对实施评估的人员明确基本条件；三是对评估使用的标准作出统一规定，明确国家制定全国统一的失能等级评估标准，统筹地区医疗保障部门统一执行，探索建立评估结果跨部门互认机制等；四是对评估遵照的流程予以规范明确；五是明确其他评估情形和监督管理等方面要求。
截至目前，全国49个长期护理保险制度试点城市参保人数约1.7亿人，通过失能等级评估、享受待遇人数累计超200万人。
事件3：稳妥有序推进门诊统筹制度建设
为更好推进职工医保门诊共济保障机制改革，不断提高人民群众医疗保障水平，2月15日，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确要求各级医疗保障部门要积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务，优化申请条件、完善服务流程，及时为符合条件的定点零售药店开通门诊统筹服务，更好为参保人员提供门诊统筹用药保障。
此外，国家医保局还出台《医疗保障信息平台电子处方中心技术规范》，指导各地依托全国统一的医疗保障信息平台，落地应用医保电子处方中心。目前全国所有省份均已启动医保电子处方中心的部署工作，近20个省份正式上线应用，实现了电子处方在定点医药机构的顺畅流转，满足了参保群众使用医保电子处方购药的需求。电子处方流转政策也将促进零售药店与医院、医保等各方的信息共享和协同配合，提高零售药店的管理水平和服务质量。
事件4：新版医保目录将为患者减负超400亿元
12月13日，国家医保局举行新闻发布会，公布2023年国家医保药品目录调整结果，新增126个药品，调出1个药品。经过此轮调整，国家医保药品目录内药品总数达到3088种，新版目录于2024年1月1日实施。
今年是国家医保药品目录连续6年进行调整，经相应程序，共有126个药品新增进入国家医保药品目录。慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。此次新增的药品中，包括肿瘤用药21种，新冠、抗感染用药17种，糖尿病、精神病、风湿免疫等慢性病用药15种，罕见病用药15种（其中阿伐替尼片同为肿瘤用药），其他领域用药59种。在谈判、竞价环节，143个目录外药品参加，其中121个谈判或竞价成功，成功率为84.6%，平均降价61.7%，成功率和价格降幅与2022年基本相当。叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。
事件5：支付方式改革医、保、患三方共赢效果显现
11月24日至25日，第二届CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在北京召开。此次大会由北京市医保局、首都医科大学国家医保研究院联合主办，中国医疗保险研究会、《中国医疗保险》杂志社、北京市医疗保险协会协办。
大会以“支付改革全面推进 医保医疗高效协同”为主题，设有一个主会场和18个专题会场，汇集来自全国各地的医保、医疗专家，旨在通过交流学习与总结经验，进一步推动医保、医疗、医药协同改革，在全面展现医保支付方式改革成果，宣传贯彻全国统一标准规范的同时，广泛动员医疗机构和医务工作者深入参与改革，确保改革有序推进、行稳致远。
此次大会上，国家医保局表示，通过全面大力推进DRG/DIP支付方式改革，已经初步显示出医疗机构内部管理加强、运行机制改变，群众就医便捷性改善、费用负担减轻、满意度提高，医保管理手段加强、基金使用绩效提高的积极效果。
DRG/DIP付费后，大部分地区的医疗机构与患者之间仍然实行按项目计费与支付，在结算流程上做到了对患者的“无扰”。与此同时，患者次均费用下降明显，自负水平普遍得到控制，群众获得感显著增强。随着医疗服务更加透明、医疗行为更加规范，患者的服务体验也在进一步提高，群众就医满意度不断提升。
事件6：带量采购进入扩面提质新阶段
3月1日，国家医保局发布《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，进一步完善医药价格形成机制，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，向人民群众提供优质高效、经济合理、方便可及的医药服务。
3月29日，第八批国家组织药品集中带量采购在海南省陵水县开标，此次集采有39种药品采购成功，涵盖抗感染、心脑血管疾病、抗过敏、精神疾病等常见病、慢性病用药，中选药品平均降价56%，每年可节省药费167亿元。此次集采针对急抢救用药和短缺药品探索了“一主双备”的供应模式，进一步保障了此类特殊药品的市场供应和用药需求。
11月6日，第九批国家组织药品集中带量采购在上海奉贤区开标，此次集采有41种药品采购成功，涵盖精神疾病、心脑血管疾病、肿瘤治疗等领域用药，中选药品平均降价58%，每年可节约药费182亿元。此次集采还同步优化了药品价格治理，要求中选企业在非主供、非备供的地区按不能高于中选价格的1.5倍或同品种最高中选价进行挂网，进一步规范挂网价格。
11月30日，第四批国家组织高值医用耗材集采在天津开标，本次集采包括人工晶体及运动医学2大类医用耗材，中选产品平均降价70%左右，其中人工晶体类耗材平均降价60%，预计每年可节约费用39亿元，运动医学类耗材平均降价74%，每年可节约费用67亿元。共有128家企业参与本次集采，其中126家企业的产品中选，中选率达到98%。市场占有率高的国内外头部企业均有产品中选，保持了临床使用稳定性，产品供应丰富多元。
截至目前，国家医保局共进行了九批国家药品集采、四批国家高值医用耗材集采，连同地方联盟采购，已累计为患者减负5000亿元。国家集采不仅降低了药品耗材价格，更是打破我国长期以来药品耗材招采的固有格局。常态化制度化开展的集中带量采购，进入了扩面提质的新阶段。
事件7：医保基金监管更加法治化、规范化、常态化
今年国家医保局联合多部门，持续强化基金监管，出台了一系列相关政策文件及措施：
3月，国家医保局印发《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查提供重要制度保障；此外，还印发了《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》等3个工作指南。
4月，国家医保局等5部门印发了《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，明确各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，针对重点药品耗材、虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。
5月，国务院办公厅印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，全面压实各方责任，做实常态化监管，健全完善制度机制，推动加快构建权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。
7月，国家医保局发布《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，加强医保基金使用常态化监管，聚焦整治重点，严厉打击医保领域违法违规行为，并首次将统筹药店纳入飞检范围，保障医保基金安全规范使用，提高基金使用效率。
9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》并要求，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台。通过全面推进智能审核工作，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法相衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。
严厉打击欺诈骗保也取得了优异成绩：2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元，2018年以来累计追回医保基金835亿元。
事件8：首次召开全国医保系统先进集体和先进个人表彰大会
9月27日，国家医疗保障局召开全国医疗保障系统先进集体和先进个人表彰大会，这是国家医保局成立以来，首次进行全国医保系统先进个人和先进集体的评选和表彰。
北京市东城区医疗保障局等49个单位被授予“全国医疗保障系统先进集体”称号，北京市医保中心统计精算科王娟等50名同志被授予“全国医疗保障系统先进个人称号”。
事件9：医保服务更加优质、高效、便捷
6月17日，国家医保局发布了《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》，推出了十六项医保便民举措，针对医保关系转移接续、异地就医直接结算、医保信息查询、医保电子凭证就医购药等百姓医保业务的堵点问题，简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务模式。医保服务“网上办”，变“群众跑腿”为“数据跑腿”，依托数字赋能，让医保服务更精细、高效。
8月16日，国务院总理李强日前签署国务院令，公布《社会保险经办条例》，自2023年12月1日起施行。《条例》共7章63条，紧扣社会保险法，明确条例调整范围；明确经办机构职责，强化服务管理监督；要求减少证明材料，明确办理时限；完善管理制度，强化监督措施；明确法律责任，严惩违法犯罪行为。《社会保险经办条例》的出台，在简化流程便捷办理、补齐短板优化服务、维护医保基金安全等方面作了规范，为实现高品质服务和严要求管理的“双赢”提供政策依据和有力支撑，对于规范医疗保险经办机构与定点医药机构的合作关系、服务监督机制以及违反服务协议的处理具有重要意义。
事件10：跨省异地就医直接结算取得新进展
今年以来，国家医保局全力推进跨省异地就医直接结算政策的落地、落实和落细，取得了一些新的进展，可以概括为“一个新突破、两个新提升”：一个新突破是指跨省联网定点医药机构的覆盖面进一步扩大，全国联网定点医药机构的数量、结算人次和结算金额都取得了新突破。截至今年8月底，全国跨省联网定点医药机构数量已经达到47.51万家，比去年底增长了45.33%。与此同时，今年前8个月，全国住院、普通门诊和高血压、糖尿病等5种门诊慢特病的跨省直接结算总人次突破了7000万，达到了7216.71万人次，减少群众垫付972.1亿元，与去年同期相比，分别增长了245.1%和91.77%。
第一个新提升，是指逐步统一了异地就医备案政策，备案服务的便捷性得到极大提升。目前，所有参保人都可以进行异地就医备案，其中急诊抢救人员视同已经备案。全国已经统一了备案有效期，有效期内参保人可以在就医地多次就诊，并能在备案地和参保地双向享受待遇，以前的政策很多地方是单向享受待遇。第二个新提升，是指开展了全国范围内的政策集中宣传，知晓度有了新的提升。今年6月，在全国范围内开展了跨省异地就医直接结算政策集中宣传月活动，国家医保局官网、国家医保局微信公众号等新媒体平台每天都展播地方优秀的宣传作品，以歌曲、快板、微电影、戏曲等等群众喜闻乐见的形式进行了宣传。活动期间，全国开展线上线下宣传活动900多万次，覆盖人群超过了7亿。
网友评论