一、概述

血压与卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发和预后均与高血压密切相关。然而过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进卒中恶化，是卒中后认知功能障碍的重要基础。

《中国高血压防治指南（2010）》指出，卒中后高血压患者的血压目标值一般为＜140／90 mmhg，如患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。

《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）》指出，在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，缺血性卒中和短暂性脑缺血发作降压目标一般应≤140／90mmHg，理想降压目标应≤130／80mmHg。

二、降压药物选择

降压治疗对卒中一级预防证充分、效果明确，舒张压每减少5mmHg或收缩压每减少10mmHg，卒中风险降低30％～40％。

获益主要来源于血压降低本身，并没有某类药物有超越其他药物的特殊的保护作用。

不同降压药物对卒中二级预防研究结果不完全一致。

目前认为，5种一线降压药物一一利尿剂、CCB、ACEI、ARB及β受体阻滞剂均可作为卒中一级预防和二级预预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。

不同种类降压药物在卒中二级预防的证据如下

1、利尿剂

利尿剂剂卒中后降压治疗研究（PATS）

利尿剂组卒中相对风险降低29％，总死亡相对风险降低9％，确立了利尿剂在卒中二级预防中的地位。

2、β受体阻滞剂

一级预防的荟萃分析提示β受体阻滞剂降低卒中风险的作用不及其他几类降压药物。

阿替洛尔的两项卒中二级预防随机双盲安慰剂对照研究显示卒中风险降低亦无显著性。

因此，部分指南不提倡β受体阻滞剂用于卒中合并并高血压患者。

3、CCB

大规模临床研究已显示，采用CCB降压治疗，无论与安慰剂对照（ STONE、Sys－ China、

Sys－Eur）还是与活性药物对照（STOP－2、INSI－GHT、 NORDIL、 ALLHAT、 VALUE等），均均显著降低卒中风险。

然而，迄今为止尚无CCB在卒中二级预防的多中心随机双盲对照前瞻性临床试验。

非洛地平减少心血管并发症研究（ FEVER）中有2368例脑血管病史患者，非洛地平组患者较安慰剂组血压下降了4.0／1.8mmHg，首次卒中发生降低26％，但两组卒中再发差异无显著性。

4、ACEI

培哚普利防止复发性卒中研究（ PROGRESS）中，ACEI联合利尿剂组患者卒中风险降低43％，这一试验奠定了ACEI在卒中二级预防中的地位，使多部指南推荐ACEI作为预防卒中复发的首选用药。

但此研究中ACEI单药治疗组患者卒中风险降低与安慰剂组比较差异无显著性。HOPE研究中有卒中病史的患者，ACEI组卒中风险降低亦无显著差异。因此，卒中二级预防是否首选ACEI有待商権。

5、ARB

依普沙坦和尼群地平对卒中二级预防影响响（ MOSES）研究入选2年内发生脑血管事件的患者，依普沙坦组再发卒中风险显著降低卒中二级预防有效性（ PROFESS）研究入选发病120天内缺血性卒中患者，替米沙坦组卒中风险未显著降低。目前尚不能确定ARB在卒中二级级预防中的地位。

6、联合治疗方案

联合治疗降压达标是降低包括卒中在内的心脑血管事件的根本。

不同联合治疗方案对卒中的一级预防也有一些临床研究。

ASCOT研究比较 CCB联合ACEI 与 利尿剂联合β受体阻滯剂 对高危患者的作用，前者卒中风险降低23％。

中国卒中一级预防研究（ CSPPT）纳入亚甲基四氢叶酸还原酶晦C677T基因型已知的约20000

例原发性高血压患者，结果显示，与依那普利片单药治疗相比，依那普利叶酸片联合治疗组降低卒中风险达21％。

老年人高血压试验（ HYVET）研究入选80岁及以上老年高血压患者，随机给予培哚普利联合吲达帕胺治疗，与安慰剂相比，治疗组卒中风险降低30％，其中致死性卒中减少39％。

从指南推荐等级上看，降压治疗在卒中一级预防为IA级推荐，5种降压药物均可应用。

卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是是二者联用，β受体阻滞剂的证据强度较弱。

需要注意，预防卒中，降压是硬道理，合理使用降压药物，有效降低血压，就能够发挥预防卒中发生和再发的作用。

三、药物使用注意事项

1、卒中患者降压治疗过程中应避免出现心、脑、肾重要器官供血不足。老年、严重体位性低血压患者更应谨慎降压。降压药物由小剂量开始，根据患者耐受性调整降压药物及剂量。

2、一侧颈动脉狭窄≥70％时，收缩压应控制在130～150mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70％时，收缩压应控制在150～170mmHg。建议对卒中患者在有条件的情况下进行颈动脉超声及颅内多普勒超声检查。颈动脉狭窄＜70％的高血压患者降压治疗同一般人群。

3、阻遏清晨觉醒后的血压骤升，在降低卒中复发方面非常重要。

对卒中后高血压患者尽可能进行动态血压监测和家庭血压监测以了解全天血压情况，选用长效降压药物，必要时睡前服用降压药物，以降低晨峰血压。

4、口含硝苯地平，由于药物吸收迅速，降压幅度和速度难以掌控，对合并颅内外血管狹窄的患者有诱发卒中再发的风险。因此卒中后患者血压波动时禁忌含服短效硝苯地平作为急性降压药物。

5、综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾病，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。