莫以大小论肿瘤（54）——什么样的刀法才能叫做出神入化
苗天王也已算准了他绝对避不开这一刀。这不是天王斩鬼刀，却是杀人的刀。他全身的力量都已集中在这柄刀上，但是他的力量却忽然消失了，所有的力量都消失了，就像是皮囊中的气忽然一下子被抽空。他的刀明明可以刺入傅红雪的胸腹，却偏偏无力刺下去。这是怎么回事？他想不通，死也想不通！他看见了血，却不是傅红雪的血。血是从哪里来的？他也想不通！直到这时，他才忽然感觉到咽喉上有一阵无法形容的寒意，就好像咽喉已被割开了。可是他不信。他决不相信刚才那刀光一闪，就已割破了他的咽喉，他死也不相信世上会有这么快的刀。他甚至连看都没有看见这柄刀。（摘自天涯明月刀）
腊月二十 阴
老家姚医生和胡主任打来电话问：“兄弟，年前还做手术吗？”“家里有个非常复杂的病人，想转到你那边手术。”“好的，来吧”，老家来的病人，肯定得照顾好了。
一天后，见到病人，中等身高，小平头，干净利索。挂上片子，顿时心里两个字“wocao”，原来如此复杂。怎么个复杂法呢？
腹膜后有两根主要血管，腹主动脉和下腔静脉，其次重要的四根重要血管是左右肾的动脉和静脉，简单的比方一下，就像两个重叠的十字架，这个东西就长在两个十字架的十字部位的右上方。然而，两个十字架右侧的腿是交叉的，
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如图，红的的为腹主动脉（1），黑色为下腔静脉（2），右肾动脉（3），右肾静脉（4），
右肾动脉绕行于下腔静脉后方走行。
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亲们，什么概念？这几根血管任何一根出血，几分钟之内就能吧一个人体内的血液流干净，复杂不复杂？
然而，难道木有办法了吗？出路在哪儿呢？从CT上看，肿瘤边界尚完整，这是对此病变最有利的条件了。遂请韩广森主任阅片，安排手术。
术中打开腹腔，完全和术前判断一模一样，仲末办？打个比方来说，这个病变因为受血管挤压，呈葫芦形，夹在几根大血管中间，而且头小肚子大（血管后方的部分远远大于前方部分）。怎么办？怎么办？
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此时高阳主任路过，见此种情况立刻来给笔者打气：“兄弟，别急，手术复杂，咱慢慢来。”遂向高阳主任汇报笔者设计的预案。
方案一：游离右半肝，游离肝下下腔静脉，向上至最高处，向下至右肾静脉分叉处，上阻断带悬吊，然后再切除肿瘤。
方案二：如果下腔静脉难以游离，将下腔静脉两侧阻断，从肝下上肿瘤上方切断下腔静脉，近端牵拉向上方，远端牵拉向下方，贴主动脉切除肿瘤。
然并卵，理想很丰满，现实很骨感。肿瘤很大，将下腔静脉狠狠的顶向一侧。就像180斤的壮汉穿了个150号的紧身衣，静脉被崩得紧紧的。前方后方外侧倒是容易游离，但是肿瘤侧约1cm的宽度难以游离（上图可见）。
？
执行方案二？
在下决定之前，还是请韩广森主任看看有没有什么更好的办法吧。主任上台后两个动作，第一摸了一下肿瘤，第二扭头看了一眼片子。
只见他左手在静脉后方，右手拿起剪刀，手起刀落，“嚓嚓”两下。我和高阳主任还有台上的诸位兄弟都倒吸了半口凉气，为什么是半口？
发生了什么？在我们都以为他要慢慢分离粘连的时候，一剪刀剪开了下腔静脉和肿瘤的粘连，天呐，下腔静脉我们还没有来的及放置阻断带呢，万一出血怎么办？
但是，肿瘤和血管就是这样被分开了，我们还没有反应过来，剩下的半口气又呼出去了。我们甚至都没有看见这一刀是怎样避开要害，劈开门户的。
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静脉被分开了，肿瘤前方的门户就开了，再来两剪刀将肿瘤后方游离后，利用静脉和肿瘤的弹性，将静脉推向肿瘤后方，紧贴腹主动脉和肠系膜上动脉切除肿瘤就容易多了。
过了一个春节，我们都还在回忆那一刀。
任莹坤 副主任医师 硕士
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