刺激

      在咨询中，我们遇到了越来越多的家长受困于孩子厌学、失学、沉迷手机等问题，孩子自身也因此而烦恼痛苦。因此，我们准备开展相关团体辅导，帮助家长和孩子尽快走出困境，朝着一个更加健康积极的方向发展变化，收获更多的和谐、快乐与幸福，过上一个丰富多彩且有意义的人生。

      一方面，改善家庭关系并为家庭赋予能量。第一，帮助家长了解孩子及其问题；第二，帮助家长重新找回生活的平衡感，避免自身的社会功能受到影响。并通过相关技能的学习，帮助家长调节情绪、增进亲子沟通、改善亲子关系。

    另一方面，通过帮助孩子进行心智化、认知调整及相关的技能训练，以有技能的行为，取代无效的、不恰当的或没有技能的行为，改变引发困扰的情绪反应、不合理的认知、人际互动和行为模式，激发生活的信心和希望，建立一个值得好好生活且有意义的人生。（她是国家三级心理咨询师，是特别适合做营销领域的朋友，敢于尝试和探索挑战，这是中国国情下的悲哀……）

      看看咨询师之家，确实该好好整顿。

      得意淡然，失意泰然。自处超然，群处蔼然。

      2022年9月29日——10月13日 晨读

半结构访谈：对人格组织的结构性访谈

在网站（http://www. borderlinedisorders. com）提供了半结构性的人格组织访谈（STIPO）。

STIPO 的目标是达成一个半结构性诊断 （神经症性组织、 高水平边缘性组织或低水平边缘性组织），通过全面地评估七个必不可少的部分 ：身份认同（identity）、 应对和刻板 （coping and rigidity）、原始防御（primitive defenses）、现实检验（reality testing）、客体关系的品质（quality of object relations）、攻击性（aggression）以及道德价值观（moral values）。在每个维度进行评分。

有神经症性组织的个体呈现出的是坚固的认同、相对的稳固和持久的客体关系、没有原始防御机制、在应对上是变化的刻板程度、 道德价值观可能是过度地严格和刻板、现实检验能力是完整无缺的 。

高水平边缘性病人是适度的身份认同混乱、带有一定稳定程度的分裂和肤浅的客体关系以及受损的同感、有原始防御和适应不良的应对、带有直接指向自己和他人的攻击、但是也有爱与亲密的渴望、道德价值观是可变的、在现实检验能力方面有中等困难。

有低水平边缘性组织的个体比起高水平的边缘性病人来说，在所有七个维度上都更严重－些，最显著的是在低劣的客体关系上（没有同感、没有保持恒定客体关系的能力）、攻击（危险的针对自己和他人的攻击）、缺失有组织性的价值体系（反社会特征和行为）。

结构性性访谈与半结构性访谈的区别：

前面的结构性访谈，更多集中在诊断上。

半结构访谈更多在维度上。

对于不同维度的缺损，采用不同的治疗方法。

治疗方面首先要处理它的一些共病，和与生命因素关系比较密切的这些因素，所以需要药物治疗，甚至需要做一些物理治疗和MECT、经颅磁刺激。

对于冲动的，非自杀性自杀，更多的选择DBT；而对于依恋性很明显、客体关系很明显的选用TFP。 

因此，DBT更多的是训练，TFP更多是调动患者的觉察。

低功能和高功能边缘性人格患者的区别：

在严重程度上，评估生物因素还是心理因素。

生物因素：是否有自杀、自杀程度是否非常强烈；是否有治疗动机；是否共病有强迫。是否有共病精神病症状（抑郁、双相、PDST、物质滥用）

药物治疗，需要评估患者的严重程度水平。低功能的边缘，需要使用药物。

TFP合并其他干预方法

关于边缘性人格患者的药物治疗的问题？

在人格方面无效、在低功能边缘，便于管理；在高功能边缘上，出现的焦虑抑郁，更多的是心智化的提高；共病，需要处理共病问题。

精神科医师与心理治疗师、药学科医师的合作

精神科医师与心理治疗师相比有一定的优势，因为其可通过药物进行边缘性患者的管理和行为的纠正。但需要注意的是，精神科医师不能因为自己的反移情，而使用药物进行惩罚。

边缘性人格障碍患者中的亲密关系不稳定（既依赖又害怕被抛弃，出现的讨好），与回避型人格障碍中的依赖关系有什么区别。

依赖和讨好之间的联系：依赖会讨好；啥都要问，拿不定主义；不知道怎么做，不给答案，就焦虑；依赖的个体，会认为自己什么都不行，就像吃奶的孩子，需要别人的照顾。

依赖和讨好之间的区别：讨好，是自己有做事的能力，但是自己却表现得像一个懂事的孩子，害怕被抛弃。

第六章 评估阶段Ⅱ——签订治疗合同

治疗合同是治疗框架的基础，合同设置先于治疗开始。

在边缘性患者中，治疗合同的建立，治疗里面很重要的内容：包括整体治疗的流程规则、要求。合同包括外显的框架：这是对于来访者行为的要求，比如住院期间边缘性人格障碍患者不准交友等等；内隐的框架：这是对于治疗师的要求，如治疗师概念化的过程、“怎么回事、为什么得、怎么办”。

治疗合同最重要的，是有效性和心智化。

合同的第一个目的是创造一个环境；

治疗框架设置的第二个目的是限定病人从疾病中次级获益（需要明确告知患者：“来医院后不是医生变成你的父母，医院不是你家庭的延伸”）。

合同中关于患者的责任和治疗师的责任

病人的责任，见上表

治疗师的责任，助人助己，觉察、帮助别人提高心智化，觉察自己的心智化水平，对自己的反思，警惕自己出现反移情。

家属的责任，住院期间陪护、参加家庭团体治疗、督促患者参与团体治疗

签订合同间治疗师与患者的对话

治疗师的自我觉察和心智化。

觉察自己有无反移情，而反移情常会出现三种极端情况：一种是治疗师觉得自己是权威、作为主导，很难听来访者的感受和意见；第二种极端是，对于患者的挑战，治疗师变得过分顺从、给患者道歉。第三种，是治疗师与来访者不断讲道理的陷阱中，不断的讲对错、应不应该，而陷入了一个精神等同、佯装模式。

所以治疗师在合同中，需要做到温柔的坚持，既有底线原则，又有情感的投入，这样显得有弹性，做到有效性，这是很重要的一步。

TFP治疗的方法：让来访者思考依恋关系、思考配对、过去-现在的整合（分裂到整合，从偏执-分裂心位走到抑郁心位，是一个心智化的过程）。

签订治疗合同的个性化方面

这个过程对每个病人来说是个性化的，是微妙且复杂的。

对治疗可能的威胁

威胁治疗会形成直接对治疗或治疗师有直接影响的行为， 或形成外在情境使治疗处于危险之中的行为。

对治疗最常见的威胁是阻抗和来访者没有治疗动机。

面对边缘患者的来访，你需要问他“你为何要来”；“你是第一次来咨询么？你想来的么？”；“你的困扰？之前的体验给自己不好的印象？”。

边缘性人格患者本身有空虚感、无聊感；他会觉得我这种状态能够获益，我为什么要改。

评估治疗特定的威胁

诊断的印象

治疗师可以解释边缘性人格包括：①强烈的且快速的情绪变化（情绪不稳定）；②不稳定的和暴风雨一样的人际关系（人际关系不稳定）；③冲动行为与我们通常所称的冲动性攻击相反，冲动和攻击在边缘性病人那里是两个分开的特征（冲动行为）；④关于病人对自己是谁的感觉缺乏根本性的澄清（身份认同障碍），这通常是其他问题的根源。

治疗师需要基于DSM-5的诊断去检测、去评估来访者。对于“爱讲道理”的来访者重要的是评估患者是否有精神等同模式、是否有佯装模式。

对治疗有威胁的人（阻抗、约定时间不来、割手），需要注意：有效性、利弊分析。

如约定时间患者不来，治疗师需要呈现其真诚的感受，与来访者共情，表示自己的担忧。我是真正想帮助你的，你如果不来，会失去很多帮助自己的机会。

创造性无望：长期的利弊分析，类似“苏格拉底法”，即通过提问技巧，让来访者意识到自己所言内容之矛盾荒谬，从而让其走投无路、希望破灭，进而“助产”出新的生命可能性。

围绕特定威胁签订合同

来访者激动的时候，不要针锋相对，待其冷静后再说。

不伤害（来到这个世界不是你的权利、结束你自己的生命是你的权利、利弊分析、不保证你不自杀，但能给你替代的选择）、（限制约束）普及精神卫生法（法律有规定，在什么情况下可以非自愿住院）

比如，患者告诉治疗师“你不来我就自杀”。

治疗师诉：感谢你很信任我；我可以告知你一些缓解你痛苦的方案（比如洗冷水脸让自己冷静下来、手握冰袋冷静自己等等）；你感到痛苦，可到急诊；你如果做不到，仍想要结束自己生命，那请你拨打120，有急诊医生可以帮你处置你的问题；精神卫生法规定，治疗师不能出诊；等你冷静下来，再到我的门诊。