作为检测心肌损伤（绝大多数是缺血性心肌损害，即心肌梗死）敏感性和特异性都非常高的标志物（港真，这样的标志物真想来一沓），肌钙蛋白在临床中的应用日益普遍。这本来是一件好事，可后来发生的事却让心血管医生们非常头疼--正因为其高敏感性和特异性，其他临床科室只要看着肌钙蛋白升高，总是非常紧张，于是各种莫名的会诊就日渐增多。
看来，是时候仔细理一理心梗和肌钙蛋白的关系了。
肌钙蛋白：从哪里来？到哪里去？
肌钙蛋白当然只存在于心肌细胞中，排泄途径也很单一，通过肾脏排出。如果肌钙蛋白升高，绝大多数情况下可以判定存在心肌损害。那什么时候又是那少数情况呢？即排泄受阻的时候，临床最常见的是肾功能损害。荟萃分析发现，有12~66%的终末期肾病（ESRD）患者有肌钙蛋白升高，显然这么多的病人不可能都有心肌缺血。ESRD患者中BNP、PCT等指标较非肾功能正常的人都偏高是这一解释的佐证。
排除了肾功能障碍，那又怎样将缺血性心肌损害从肌钙蛋白升高的人群中有效的筛查出来呢？
1+1和3选2各有优劣
根据《全球心肌梗死通用定义》，心肌梗死的诊断标准为心肌生化标记物增高再加一项心肌缺血证据，包括症状、心电图、影像学之一（即症状：心肌缺血症状；心电图：新的ST段改变、新发LBBB、新的病理性Q波之一；影像学：（UCG、核素、MRI、CTA）证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常），即1+1模式；
而传统的心肌梗死诊断定义为：缺血性胸痛症状，典型的心电图动态演变，心肌酶学的升高动态演变，3个条件，满足2条可诊断心梗，即3+2模式。
这两种诊断方法各有优劣。1+1更加突出了心肌标志物的地位，敏感性提高了，依据此标准，心梗不容易漏诊，但不可避免的会导致“误诊”，比如严重感染导致的心脏损害，很可能会导致心肌标志物和心电图发生改变，依据此标准即可诊断心肌梗死。
3+2模式特异性更高，我们注意到其标准中更加强调“动态”二次，即该标准对非特异性的酶学升高和心电图改变保持警惕，更加强调符合心肌缺血的动态演变过程。毫无疑问，该标准的诊断特异性更高，但是存在的问题也显而易见。在“时间就是心肌，时间就是生命”的治疗理念下，很多时候不允许我们慢条斯理的对酶学和心电图进行动态监测。
但是不管哪一种诊断模式，单凭肌钙蛋白升高均不足以诊断心肌梗死，必须辅以至少一项其他的提示心肌缺血的证据才可以。所以一见到肌钙蛋白升高就考虑心梗还是太简单粗暴的让心血管医生无力吐槽了。
那么除了心肌缺血，到底还有哪些因素可以导致肌钙蛋白升高呢？
非缺血导致的肌钙蛋白升高
1.快速或者缓慢性心律失常
2.危重症患者，尤其是糖尿病、呼吸衰竭或者脓毒症患者
3.肥厚性心肌病
4.急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血
5.横纹肌溶解伴心肌损伤
6.（急性和慢性）充血性心力衰竭
7.肺栓塞、严重肺动脉高压
8.肾衰竭
9.主动脉夹层
10.主动脉瓣疾病
11.应激性心肌病
12.浸润性心脏病（包括淀粉样变性、血色病、结节病和硬皮病）
13.炎症性疾病（心肌炎、心内膜炎/心包炎蔓延至心肌、川崎病等）
14.药物或者毒物（包括阿霉素、5-氟尿嘧啶、曲妥珠单抗、蛇毒等）
15.烧伤，尤其是大面积烧伤
16.心脏外科手术以及介入手术、起搏器植入等
17.剧烈运动
18.无明确原因
这里请注意到最后一条，无明确原因，这里实际上包含一部分健康人。（what？健康人还能肌钙蛋白升高？are you serious？）
为了搞清楚这个概念，我们需要明确医学上参考值的设定方法。
健康人测值的正态分布图
为了明确健康人肌钙蛋白的正常水平，研究者会招募若干健康人来进行测试，测试结果的正态分布图就如上所述。理论上我们应该选取最大值来做参考值，高于此值都为异常，低于此值都为正常。但是，这样做会有一个问题，因为每一个样本的最大值不稳定，导致不同研究做出来的结果就都不统一。为了解决这个问题，我们通常选取99%这一百分位数来解决稳定和统一的问题，但是代价就是高于此值的那1%健康人会被错误的归入肌钙蛋白升高的患者。所以，临床上当我们碰到一些肌钙蛋白升高的患者反复寻找原因而不得的时候，不要忘了也许他们就是那不幸的1%“健康患者”，当然这类患者的测值都只是略微高于参考值，明显升高的显然不在此列。
参考文献：
1.Fourth universal definition of myocardial infarction(2018).Eur Heart J.
2.up to date "不存在急性冠脉综合征情况下心肌肌钙蛋白浓度升高"相关章节。
网友评论