虽然与临床医生天天在同一幢楼上班，总感觉临床与信息化之间有一道说不清隔阂，我的世界你不懂，你的世界我不懂。开发出无比高大上信息化软件，被吐槽“难用”，有种门外汉指导内行的嫌疑，尤其是听说某个系统花了几千万买回来的时候，气就不打一处来，买回来这样一个“破烂”。向信息部门提出一个问题，得到答复这个也改不了，那个改不了，到底什么才能改。临床与医保之间好像也有一道说不清的隔阂，什么过度检查、过度治疗等等，你们临床怎么这么不规范。要解释这一切，必须要学会换位思考，只有搞懂了什么是临床思维，信息化思维，医保思维，才能洞察问题的本质。

一、临床思维

    最近在《得到》APP学习了“跟田吉顺学临床思维”课程，深受启发，医生开诊的最大的需求痛点，如何在最短的时间内发现问题、验证问题、解决问题。

    发现问题。首先要搞清楚两个概念，症状与疾病，它们之间是多对多关系，一个症状对应多个疾病，一个疾病对应多个症状。比如：症状发热，对应疾病是新冠病毒、普通流感，新冠又对应多个症状。医生一般从病史、体征、辅助检查三维度来分析，再联想所有可能发生的疾病，在最短时间内找到嫌疑最大、危害最大的疾病，所谓先发散后收敛。类比“立案侦查”，所以为什么每个医生对同一个患者可能会得到不同的答案。实际上要找到真问题在哪里，有时候是非常困难的。我自己的亲身经历，有一次下腹部疼痛，总感觉自己要拉肚子，凭着自己的经验，感觉自己得了消化系统疾病，所以挂了个号去看了消化科的医生 ，吃了药，故障依旧。后来医生告诉我可能由于“结石”引起的，找了一个肾内科医生看了，照B超，显示有一点点结石，找到病因，吃了一剂药，当天症状就消失了，所以症状是症状，疾病是疾病。此外这次“疼痛”的经历让我深切的感受到一个人生病的时候，是一个人最脆弱的时候，非常渴望良好医疗服务，别人一句安慰，好一点的服务态度，真的非常重要。医疗服务没有最好，只有更好！

  验证问题。一旦怀疑了可能发生的疾病，就要验证问题。比如拿我们最近熟知的一件事情，如果一个患者描述最近有出差湖北，又有发热，首先肯定要排除新冠病毒，做核酸检测，如果结果不是阳性，再回到“发现问题”，再进行下一个疾病假设。

  解决问题。从患者的真实需求，治疗方案的优劣，风险与收益，三个方面来分析。患者真实需求，田吉顺举了个例子，医生问“为什么希望做剖宫产呢？”产妇可能会回答：“因为剖宫产更快，我希望尽快结束分娩。”分娩快慢的利弊，而是应该进一步追问：“为什么希望尽快结束分娩呢？”产妇可能会回答：“因为太痛了，我撑不住了。”这时候，你就可以了解到产妇的真实诉求，其实是希望可以止痛，而不是希望快一点结束分娩，更不是希望剖宫产手术。

  治疗方案的优劣，太过于专业，在此不再描述，大家可以学习课程。风险与收益，田吉顺举了个例子，他有个叔叔到医院各项检查，结合多年“吸烟史”，高度怀疑“肺癌”，做了穿刺活检，病理结果并没有癌变的信息，因为各项指标还是高度怀疑“肺癌”，医生与他们家属商量，做一个手术切掉病变组织，顺便确认是否得了“肺癌”，最后同意做了这个手术，没有发现“肺癌”，等于“白挨”了一刀。风险，如果不做这个手术，承担“漏诊”的风险，收益，排除一个重大安全隐患，整体来说利大于弊。

    我这里只是简单回顾了一下课程的内容，如果你想详细了解，请在《得到》APP学习“跟田吉顺学临床思维”课程。

二、信息化思维

    信息化思维最基本的一个原则，先考虑全局性、后个性化。先举个例子，软件字体大小可以调大或调小，可以方便各种层次用需求。看似一个非常简单的需求，实际要实现非常困难，除非开发一个全新的系统，就考虑了这个问题，还要团队技术水平一流，否则这样一个小问题会难到一大遍“大汉”。

    信息化思维如何思考这个问题，字体大小的设计肯定优先考虑大多数人的需要，还有一个问题多大才算大，多小才算小；第二个问题，为了满足少部分用户的需求，大改软件，软件不是改的越多越好，软件改的多会增加bug风险，收益又小。综合考虑，一般不会实现这种需求。面对这样的问题，不一定非要修改软件，可以换大一点显示器，把分辨率调小也是一种解决方案。

    我们设计一个信息化系统，不仅仅要考虑临床本身需求，还有医院与主管部门的需求。系统之所以“难用”一般是满足一种管理需求，需要录入标准化的数据，当然作为一个信息人不把这个理由当作借口，如何又满足临床、又满足管理，还要做到软件易用性，这需要信息人不断的创新，找到一个平衡点，解决这些矛盾。

    临床思维与信息化思维底逻辑是相通的，首先考虑概率问题，信息化思维是在一群人找到大概率事件，临床思维对一个患者在一堆疾病找到大概率事件。“发现-验证-解决”，像一个个PDCA（戴明环），这也是信息化不断迭代的基本逻辑。

    信息化思维另一个重要的原则，简单的事情重复做，复杂的问题简单做。筒单的事重复做，信息化会规避一些低级性错误，比如“头孢配酒精”的禁忌，只有设置一定的规则，计算机会坚决执行下去，不会感情用事。复杂的问题简单做，临床辅助决策(CDSS)，分析各种数据以后，给出大概率的问题参考方案，加快临床做决策的速度。

    信息化的另一个重要作用，减少临床收集信息搜寻的成本，比如快速读取既往史，危急值等等，方便医生做出决策。

三、医保思维

  为什么会想到谈一下医保思维，医保现在越来越影响医院发展的重要因素。医保科越来越像是医院第二个“财务科”，深刻体会到医保问题处理不好，会影响医院的运营。

    医保思维一般是一种事后回顾性分析，俗称“事后诸葛亮”。还拿上文中的我举例，如果不具备“临床思维”的人，会分析得出一个结论，我被“过度治疗”。因为我的确诊诊断“肾结石”，查看诊疗记录发现有开的治疗胃肠炎药与“结石”无关，所以我被“过度治疗”了。如果具备“临床思维”的人认为这是一个正常的诊疗过程，没有“过度治疗”，下腹疼痛，便意频繁，没有既往病史，又没有明显“绞痛”的症状，大概率事件是“胃肠性”疾病，所以优先考虑“胃肠性”疾病，后来证实无作用。那就是问题的假设出了问题，需要再次假设，“结石”也会引起这样的症状，照B超验证，得到证实，由于问题不严重，解决方法开口服药，问题就解决了。

    虽然说DRGS（疾病相关性分组）是下一步医保的解决方案，临床与医保可以得到更好的平衡点，我相信这并不是最好的解决方案，一个不确性分析（临床），一个确性分析（医保），这个矛盾似乎没有得到彻底解决。有医院上线了医保监控系统，只能最大化做到事前、事中、事后规避可能性发生的错误，不能期望能彻底解决问题。

    最后小结，我们常说“通过现象看本质”，谈何容易，现实世界当中问题，永远是复杂的多，很多时候没有“标准答案”的，现象是“症状”，问题本质是“疾病”，“发现-验证-解决”临床思维或许值得借鉴。信息化思维适合处理“全局性”问题，不要进入“丢了西瓜去捡芝麻”的陷井。医保思维适合比较“确实性”事件，在一件事情上面不断的优化和迭代，找到更好的解决方案。