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中医问诊~学习笔记

中医问诊~学习笔记

作者: 郑日红 | 来源:发表于2020-08-30 19:04 被阅读0次

    中医问诊为中医四诊合参内容之一,通过询问人体有哪些不正常症状,在八纲辩证、脏腑辩证和整体辩证的基础上,从而达到问诊所要的结果。

    俗话说“知常达变”,欲达其变,先明其理。想要知道一个病人不舒服症状的含义,先要了解正常人在正常状态下的生理反应以及背后参与的脏腑与如何运作。

    1.寒热:正常人卫气形于外而固表,营血行于内而充盈、滋养,营卫调和,故冬不恶寒、夏不恶热。又肺主皮毛,主管全身皮肤腠理,故也可理解肺气充足之人,不会恶六淫邪气。而营卫调和与肺气都来源于中焦脾胃这个后天气血生化之源,故有肠胃好不容易感冒的说法。

    再举例常见的不正常症状:

    恶风~顾名思义,吹到风难受,不舒服。风为阳邪,易袭阳位,《内经》说过“邪之所凑,其气必虚”,人会恶风说明表卫之气不足,不足以对抗风邪。

    恶寒~顾名思义,自觉怕冷,添衣和烤火等都不能缓解。畏寒~自觉怕冷,但加衣和烤火能缓解。畏寒相对于恶寒症状更轻。寒为阴邪,易伤阳气,寒性凝滞收引。这里恶寒可分为表恶寒和里恶寒,表恶寒单纯是外感寒邪引起的身体怕冷,肢体疼痛,肌肉僵硬等外在表现,属轻症;而里恶寒则是伤寒论少阴病阳气虚衰,四肢厥逆,由骨子里发出来的冷,冰冷彻骨,属重症。

    两者位置和程度不同,但根本一样,都是阳不足,不能御寒于外。

    恶热~顾名思义,怕热,减衣不能缓解。这里的恶热也可以分表里,表恶热更多的是感受六淫邪气引起的发烧汗出,二便未变,病位在表;而里恶热则是伤寒论里的阳明病,里面燥热引发的身大热,大汗出而恶热,一般二便都受到影响,会变化。

    寒热并见~分表里,恶寒发热并见兼有其他表症,此为邪在表,恶寒发热并见兼有口苦口干,胸胁苦满等症,此为少阳病。

    2.出汗:《内经》说过“阳加于阴,谓之汗”。健康的人:在运动时、吃辣的东西时、喝热茶时应该会有一些汗。这是正常的。就是说该流汗的时候你流汗,不该流汗的时候你没有汗。

    中医讲汗血同源。汗的来源~一是喝进胃里的水,胃热直接气化水,被气化的水气进入肺里形成肺津(土生金),肺津在心脏的火力蒸腾下,由肺朝百脉和肺主皮毛的作用下,从血脉透到皮外发为汗液;另外一个是食物入胃腐熟,经小肠吸收,泌别清浊,糟粕经过大肠时,被小肠火力一蒸,大便成形,水分被气化,在脾气升清的作用下,上承至肺里,入血脉,同上过程。整个过程如同物理的水液气化过程,中间起主导作用的是心脏,故《内经》说汗为心之液。

    列举不正常的出汗:

    自汗:有些人是坐那儿不动也流汗,不是因为热。中医叫虚汗,这样的汗流多了,病人会心慌甚至昏厥。此为表阳虚,无力固摄汗液。

    盗汗:有些人夜里睡觉流汗,也不是因为热,早上醒来发现身上都是汗,自己感到很不舒服。中医将它形象地称为“盗汗”,好像小偷趁你睡觉时盗取了你的汗液。此为里阴虚,阴虚不能藏住阳气,阳气妄动。

    头汗:运动或者吃热食出汗,都在头顶上,身上没有。这是中间胸膈有痰湿,堵住了,所以比较湿,比较热。就好像很多粘液、很多痰在里面。汗水没有办法完全停留在肌肉里面,一遇到热就会往上冒,所以头上的汗会很多。

    战汗:恶寒战栗,继而全身大汗出,多见于急性热病。

    阳明病汗出:全身发热,脉洪大,口燥渴,大汗出。阳明病为里实热。

    危证汗出:汗出身热、烦躁不安、脉来急促。本来汗出应该身凉,现在身热,加上病人烦躁不安,说明阳气欲绝。而且那个汗都是粘嗒嗒的,有味道。

    半身汗出:无汗部位多为病侧,可因痰湿或风湿阻滞,或营卫不和,或中风偏枯。

    手足心多汗:多因脾胃湿热,或阴经郁热所致。

    无汗:大热天别人都出汗,他不出汗,而且小便也不多,多是因为心脏出了问题,伤寒论里归为少阴病。

    3.头身:正常人平时无头痛头晕,身体躯干也无不适,无酸麻胀痛痒等症。

    头为诸阳之汇,又为清窍,得肾之精华之濡养。

    举例不正常的症状:

    头痛:有虚实之分。头部胀痛、刺痛、固定痛等多属实证,此为不通则痛;头部空痛、隐痛多属虚症,此为不荣则痛。头痛也可分部位:前额痛为阳明经,巔顶痛为厥阴经,偏头痛为少阳经,后脑勺痛为膀胱经;还可细分头痛:风邪致痛~游走不定,寒邪致痛~钝痛,遇寒加重遇热缓解,湿邪致痛~头如裹布,火热之邪致痛~炸裂痛,胀痛多为气滞,刺痛多为血淤。

    头晕:亦分虚实,实证大多由肝火、痰湿、瘀血或者颈椎错位所致,虚证多由气血亏虚或肾虚精亏所致。

    4.大便:健康人正常的情况下,早上起来的第一件事就是要上厕所解大号,每天最起码一次,大便成形,便后感觉舒服、身体很轻松,没有大不完的感觉,大便的过程应该很容易,大便的颜色黄。过了更年期的妇女,每天两次大便为佳。

    中医认为早上5点到7点是最佳的大便时间,食物经过胃的腐熟,小肠的吸收转化和气化,大肠的传导,肝血的濡润,排出肛门,形成大便。中间需要脾胃、小肠、大肠和肝脏的参与,缺一不可。

    不正常的大便举例:

    便秘:隔天或者几天甚至一周不上大号,也有些每天能解大便,但是都是羊屎粒或者拉稀,在伤寒论里都有详述,这些也算便秘。可分虚实:虚证表现为大便无力,多因气血不足,无力推动或者干枯难动,多见于老年人和阴血亏虚之人。实证表现为大便有力但不出,多因燥热、痰湿、淤血阻滞。伤寒论还把实证便秘分三个汤方:水分建里穴按压痛的便秘为调胃承气汤,此为燥矢堵在十二指肠;天枢穴按压痛、不排气为大承气汤,此为燥矢堵在大肠;关元穴按压痛且排气多为小承气汤,此为燥矢堵在小肠。

    便溏:大便粘、稀烂,可分虚实。肠胃虚寒之人受寒或者饮食寒凉之物,会稀溏,多为虚寒证;也有热结旁流之说,燥矢全堵住肠道,只剩一个小口子,也会出现拉稀溏现象;大便粘厕所现象多见于痰湿壅盛,中焦脾胃虚寒,小肠火力不能气化,大便水分太多,故粘。

    下痢:俗称拉肚子,多因吃坏东西或者感受四时不正之气。可分寒热:寒痢清稀不臭,小便白,肛门不灼热;热痢臭浑浊,小便黄,肛门灼热。

    黑便:大便颜色黑或者暗褐色,此为上消化道慢性出血,多见于胃热或胃酸过多之人。吃中药或者外治法出现的黑便则为排淤。

    血便:大便前出血、大便后出血、血便混合。三者分别为内痔,大便前就喷血出;外痔,大便后用纸擦看到有血;大肠炎或者大肠癌,血液与大便混合一起。多因中气下陷,淤热、痰湿互结。

    5.小便:健康人正常的情况下,一天大概5、6次小便,夏天少一些,因为流汗(汗尿同源),小便的颜色淡黄,早上起床后的第一次小便颜色深一些是正常的,小便的时候应该没有任何疼痛或者烧灼感。

    小便的形成:来源于饮食的水谷,膀胱在小肠火力的蒸腾下,里面的水就会被气化,使膀胱像热气球一样升腾起来,在尿量储存到400cc时,人就会感觉到尿意,然后小便薄而出,这就是来自膀胱的热气产生的力量。

    举例不正常小便:

    小便颜色:清白为虚寒,深黄为实热,带血为炎症或者结石,小便浑浊此为淋证。

    小便少:排出热天出汗多的情况下,喝水多小便少,多见于水肿或腹水患者,多因痰湿壅盛、淤血、小肠火力不够、脏器功能衰退。

    尿频尿急尿不尽:小便次数多但每次量不多,尿不尽感,自觉很快又想小便。此因小肠的温度低了,膀胱就不能像热气球升腾了,一点尿量就压下来,病人就觉得要小便。

    尿多:小便次数多且量多,多见于糖尿病患者,并有多饮多食人消瘦症状,多因脾胃问题引起。

    6.饮食~胃口:健康人应该是吃得津津有味,到点了就感到肚子很饿,饭量适中。

    胃口分两种:一种是肚子饿,一种是味觉。肚子饿,是脾脏在管,一吃东西如同嚼蜡,酸甜苦辣都没有味道,胰脏受伤了,这两个不一样。

    俗话说:人是铁,饭是钢,一顿不吃饿得慌。中焦脾胃为后天之本,气血生化之源,是我们赖以活在这个世界上的求生根本。

    举例不正常的胃口:吃得少、消化不良者,或为脾胃气虚,或为内伤食滞,或为湿邪困脾;日常容易厌食、胃部胀痛、嗳气、泛酸的人,多为消化不良;喜欢吃热食或吃完饭后常感觉饱胀者,多是脾胃虚寒;厌食油腻、胁胀呕恶,可见于肝胆湿热、横逆犯胃;消谷善饥者,多为胃火炽盛,伴有多饮多尿者,可见于消渴病;饥不欲食者,常为胃阴不足所致;食入即吐,其势较猛,多属胃中实火上逆;朝食暮吐,暮食朝吐,多因脾胃虚寒;吞咽艰涩、胸膈阻塞者,多为噎膈证。

    7.胸(睡眠):正常人无心慌胸闷气短、心悸胸痛等症。健康人应该一夜睡到天亮,中间不会醒来,除非是生活中发生了特别的事让您暂时很难入睡。如果晚上喝水太多,夜里去小便,那么小便完应该能够立刻继续睡觉。夜里可能会做梦,但是醒来后都不会继续梦魂牵绕、难以忘怀。醒来后应该感到精神振奋,浑身充满精力,对新的一天充满向往。

    睡眠一觉到天亮涵盖了子时的胆,丑时的肝,寅时的肺,横跨三个脏,其中心起主导作用。

    胸部里面脏器有心肺,心为君主之官,主神明、主血脉;肺为相傅之官,主气司呼吸,朝百脉。一个是水箱一个是发动机。水箱水少则发动机过热,发动机火力不够,则水箱水冷。

    举例不正常的症状:

    胸痹:包括心慌胸闷胸痛等症状,多因胸阳不足、寒凝血瘀导致。其中胸痛可分虚实,虚证为不荣则痛,实证为不通则痛。

    心悸:自觉心脏悸动,自觉心跳突然加快。伤寒论有细分脐周动悸:脐上动悸为肾,脐下为心,左为肝,右为肺。

    失眠:排出情绪压力和工作的原因,每晚难入睡、睡眠浅、多梦、易惊醒、时间短等。或因心血不足,或因心肾不交,或因胃中不和,或因肝火上炎,或因病痛折磨,或因邪气内扰,都关乎神。可分时辰:23-1点为胆经,1-3点为肝经,3-5点为肺经,脏腑里有阴实也会影响当令时辰的睡眠情况。

    8.听力:正常人听力正常,无耳鸣耳聋现象。

    中医认为肾开窍于耳,胆经又入于耳,耳部问题跟两者关系最大。

    举例不正常症状:

    重听:而若患者有听力略微减退,或听觉迟钝等症状;

    耳聋:听力明显减退,甚至听觉完全丧失;

    耳鸣:自觉耳内有响声。

    耳鸣、耳聋者,有的是由于肾虚引起,也有可能是肝火或肝经湿热所致,肾虚者多伴有腰膝酸软、夜尿频且清长。

    9.口渴:健康人应该稍微觉得有些渴,每天有一些欲望喝点水,想喝的水的温度在室温比较舒服。

    我们的胃和肺决定了我们是否想喝水。人体在活动时,胃和肺的津液会有所损耗,需要一些外援补充水分。不想喝水的人说明胃和肺的湿太多了。湿太多在体内是很容易导致许多问题的。

    中医认为问患者渴与不渴,以及冷热水喜好,可以区分寒热。

    举例不正常症状:

    口燥渴:可见于津液内伤、水湿内停;

    非常渴又喜欢吃冷饮,此为里热炽盛;

    喜热饮且饮不多,此为里寒;

    渴而不欲饮,或水入即吐,可见于寒凝血瘀、痰饮水湿内停或湿热内困;

    口渴多饮伴有多尿的人,多患有消渴病之上消。

    10手脚心温度:健康人的手心、脚心的温度应该常年保持温暖。将手放到额头上,应该感到脑袋是凉的,手背和脚背应该是凉的。

    心脏在向外围喷出血液的时候,它也将热量随血液传导出去。心脏通过腹主动脉移热小肠,故称小肠是第二心脏,倪海厦老师说过:心之余火会到达手心,故手心温热,小肠余火会到达脚心,故脚心温热不凉。人的脚趾离心脏最远,如果脚凉了,这就说明从心脏到小肠再到脚这里有问题了,可能是心脏的力量不够了,可能是运送渠道出现了不通畅。总之脚不会无缘无故地冷。

    不正常症状举例:

    手足冰冷:手脚心温度低,倪师把它分几个层次:脚指头冷~轻度,冷过脚踝~中度,冷至膝盖~重度。此为心阳不足,阴寒内盛所致。

    手足过热:手脚心温度高,多为阴虚火旺,或者实热之人。

    11.妇女经带胎产史:

    正常女人经期情况:二七14前后来潮,周期准时,持续3-7天,颜色红,量适中,无痛经,无血块。白带正常,无异色无异味。月经是女人的一大排毒通道,缺此不可。

    胎产:无流产,顺或剖,产后有无做月子、有无受邪或者情绪情况。

    女人月事形成:脾是气血生化之源并能统血;肾藏精,精可化血;肝主疏泄,调节血量;心主血脉、全身脏腑气血及神明,通贯于脑,脑为髓海,为肾精所注,心肾相通,水火互济,肾上注于脑,脑下灌于肾,阴阳相济,而使肾气盛天癸至,

    冲脉为十二经脉气血汇聚之所,为十二经脉之海,是全身气血运行的要冲,起源于胞中,隶于阳明,冲脉气血充盛,就会使胞宫气血充盛。任脉主一身之阴精,为阴脉之海,也起于胞中,行身之前,得肝脾肾阴精之精血而担任妊养之职,故冲脉盛任脉通则月经如期而至。

    举例不正常症状:

    痛经:分经前、中、后痛,小腹疼痛。多因阳虚、寒凝、血淤所致。

    闭经:分两类:原发性闭经被定义为14岁时没有第二性征,没有月经初潮或正常的第二性征,但16岁时没有月经初潮。这可能是由于发育问题引起的;继发性闭经为月经正常的女性月经缺失3个月,或有月经失血史的女性月经3个月。  (闭经的病因不外乎虚、实两大两类,虚者古人云:“月事不来者胞脉闭也”,简而言之,血虚者“如流断源,无余可下”,然“经水者皆出诸于肾”、傅氏云“肾气本虚,又何能盈满而化经水外泄耶”,所以临证之时当以补肾养血为治疗前提。  实者,痰湿壅滞胞宫,此类多见于妇人形体肥盛,痰湿壅滞胞宫,胞脉不畅,治疗当以健脾益气、化湿豁痰。)

    月经不调:提前或推后,不定时。或因情绪不畅,肝气不舒,或因气血亏虚,或因痰淤互结,或因脾肾失司,或因冲任失调。

    崩漏:经期血量大,控制不住或淋漓不尽。排除多次流产的可能性,多因脾肾气虚,带脉不固,冲任失调,寒凝血瘀所致。

    乳房胀痛:经期乳房胀痛。(中医认为月经和人乳都是同源的,人乳是人体的精华在脾受味以后(初乳是黄色的,脾属黄),经过肺之后是变成白色的(肺属白),再经过心火的推动就输送到乳头。这些精华往下就是月经,子宫卵巢位置附近就是小肠,经过小肠的热气熏之后就成了经血。或因经水下行受阻,或因情绪不畅、肝气不舒所致。

    经色:经色淡主寒,小肠火力不足;经色鲜红主热;经色暗主寒凝血淤。

    12.小儿:了解小儿出生前后的情况(如顺或剖腹产、有无小儿黄疸、喂养情况、生长发育情况等),预防接种情况和是否患过麻疹、水痘等传染病及传染病接触史。

    13.旧病和起因:询问患者旧病,一是可以辨别当前症状与之前的疾病或家族史是否有关;二是有助于辩证施治,三是为预后调理注意和告诫之用。

    如患者平素身强体健,病多属实证;若身体虚弱者,病多属虚证;平时阳虚、畏寒怕冷之人,病多为寒证;阴虚者,病多为热证。

    总而言之,问诊只是四诊其一,要做到辩证准确,施治对症,还需四诊合参,不可守一而忘全,因为人是一个整体,人又生活在自然中,病之源由甚多,故医者诊病当如临深渊,如履薄冰,谨小慎微,不可鲁莽行事。

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