冶痔

概述

肛管或直肠下端静脉充血肿大所致

排便时出血、疼痛、肛门瘙痒和痔赘脱垂

好发于45~65岁人群

一般可治愈，少数患者可能复发

疾病定义

痔，即痔疮，是最常见的肛肠疾病，由于肛管或直肠下端的静脉丛充血或瘀血并肿大，易出现排便时出血、疼痛、肛门瘙痒、痔赘（俗称“肉赘儿”）脱垂等症状。痔可分为外痔、内痔和混合痔。

流行病学

中国有句夸张的俗语“十人九痔”，可见这个疾病非常普遍，由于大量无症状人群存在，痔的真实发生率不清楚。

2015年，由中华中医药学会肛肠分会牵头进行了一项覆盖全国31省、市、自治区的中国肛肠疾病流行病学调查，调查结果显示，我国18周岁以上（含）城乡居民肛肠疾病患病率高达50.1%，其中痔疮为最常见的肛肠疾病，患病率为49.14%，而痔疮患病人数更是占所有患肛肠疾病人数的98.09%。

痔的发病高峰是45~65岁，65岁后患病率逐渐下降。

疾病类型

痔根据生长的位置分为内痔、外痔和混合痔。

内痔

位于齿状线以上，即直肠下端，一般不会经肛门缘露出，严重者脱出。

外痔

位于齿状线以下，即肛管内，常常在肛门缘可以摸到痔赘，患者会感觉肛周疼痛、肿胀、异物感和瘙痒。

混合痔

在齿状线附近，由痔内、外痔静脉丛曲张并相互吻合贯通形成，同时具有内、外痔特征。

其中，内痔是根据痔从肛管向外脱出的程度进行分级：

Ⅰ级痔：痔大便时出血，有隆起，没有脱出。

Ⅱ级痔：排便时有痔赘脱出，便后可以自行复位，可伴出血。

Ⅲ级痔：用力（排便或久站、咳嗽、劳累或负重）时有痔赘脱出，需手动复位，可伴出血。

Ⅳ级痔：长期痔赘脱出，手动复位无效，可伴出血。

病因

痔看似是一个简单的疾病，病因却一直没能完全明确，可能与多种因素有关，目前最常被提及的有两类原因学说——肛垫下移学说和静脉曲张学说。

基本病因

肛垫下移学说 

肛管内侧有一个环状血管垫，被称为肛垫，是由丰富的静脉血管网、平滑肌和结缔组织组成，起着闭合肛管、控制排便的作用。排便时，肛垫会受到向下的压力，被推向下，排便后再收缩回肛管。当肛垫的弹性回缩作用减弱后，则发生充血、下移并增生肥大，久而久之形成了痔。

静脉曲张学说 

肛垫里有丰富的静脉，学术上称为静脉丛。这些静脉丛比较特殊，不仅内部没有静脉瓣，位于在腹盆腔的最低处，而且周围的组织松弛，这就使这些静脉丛很容易充血、瘀血，然后又因为静脉壁承受着压力，时间长了就形成静脉曲张。如果再有长期坐立、便秘、怀孕、前列腺肥大、肝硬化、盆腔肿瘤这些因素，导致静脉曲张，痔就更容易发生了。

诱发因素

不良排便习惯：排便用力、长时间排便等；

慢性疾病：长期腹泻或便秘，慢性心脏病或肝脏疾病；

饮食习惯：低纤维饮食；

其他：经常抬重物，妊娠，肥胖。

症状

大约40%的痔没有症状。

最常见的症状是出血、肛周瘙痒、疼痛和脱垂，这些症状可能偶尔发生，也可能反复出现。

痔的位置、种类和严重程度决定了上述症状的类型、严重程度和持续时间。

早期症状

患者早期常无任何症状。

典型症状

内痔

主要表现为出血和痔赘脱出，间断性便后鲜血最为常见，一般无疼痛。血液鲜红，在排便结束时覆盖在大便表面，有时会成滴滴下。有严重者可表现为喷射状出血。部分患者因慢性失血，会出现贫血相关症状，例如头晕和乏力等。

体积小的内痔短期内不会明显变大；

大的内痔可能从肛门脱出，严重的需要在排便后将其从肛门手动推回复位；

有的痔赘从肛门脱出没有及时回缩而卡顿住，则痔的血液供应中断，称为“绞窄性痔”，引起组织坏死甚至感染，伴剧烈疼痛。

根据内痔的临床表现进行以下分级：

分级 主要表现

Ⅰ度 排便时带血、滴血或擦时纸带血，便后出血自行停止；无痔赘脱出。

Ⅱ度 排便时有痔赘脱出，便后可自行缩回，可伴有出血。

Ⅲ度 排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔赘脱出肛门，需要用手辅助将痔赘推回复位，可伴出血。

Ⅳ度 痔赘脱出不能用手推回复位，或者复位后又脱出，可伴出血。

分级

Ⅰ度

Ⅱ度

Ⅲ度

Ⅳ度

外痔

外痔

主要表现是肛门不适、持续潮湿不洁，有时瘙痒，痔赘外露。如果伴有炎症，则肛周疼痛明显。有时血液淤积在皮下，形成疼痛的肿块，称为“血栓痔”或“凝血痔”，这类痔极易出血，且伴有剧痛。

混合痔

内痔和外痔表现同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上时多为混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，称为“环状痔”。脱出痔赘如果不能及时还原到肛门内，则可致“绞窄性痔”或“嵌顿性痔”，可能出现水肿、瘀血，甚至坏死，此时经常伴有剧痛。

伴随症状

除了上述因痔直接引起的症状，还可能伴有肛周皮肤刺激、瘙痒、不适感、肛周胀满感和轻度大便失禁。

皮肤刺激和瘙痒由痔的黏液性分泌物引起；不适感、肛周胀满感和大便失禁由肛管的痔膨出引起，并且在排便后可能仍有便意。

就医

如果以前没有诊断过痔，出现下列情况时建议就医：

肛周疼痛；

排便后出血；

肛门区域有肿块或隆起。

如果以前诊断过痔疮，在家保守治疗无改善则建议就医。由于出血也是直肠癌或肛管癌的典型表现，40岁以上人群如有出血伴大便性状改变，则建议及时就医，必要时做肛门指诊和肠镜检查。

如果出现直肠大量出血、头晕，请立即就诊或拨打120。

诊断依据

痔疮主要通过体格检查来诊断，外痔通过观察肛周即可诊断，内痔则需要借助肛门镜检查。

当怀疑有其他疾病时则需进一步检查以鉴别。

就诊科室

普外科、胃肠外科和肛肠科。

相关检查

直肠指诊

医生带上指套或手套后，将食指沾上润滑剂之后从肛门伸入直肠，环绕触摸直肠内壁以发现是否有膨出物或赘生物。如果直肠指诊没发现肿块，找不到隆起，则会向患者推荐肛门镜检查，以更好的观察直肠内壁。

肠镜或肛门镜检查

对于40岁以上人群，如果存在相关症状和结直肠癌的危险因素，则可以考虑屈性电子结肠镜检查，排除有结直肠息肉、炎症或癌的可能。

鉴别诊断

当排便带血时，除了痔，肛裂、孤立性直肠溃疡综合征、直肠息肉、直肠脱垂、直肠炎、结肠癌、直肠癌和肛门癌等疾病也会引起该症状。而肛门瘙痒可能由其他肛门直肠疾病（如肛门脓肿、肛裂和肛瘘等）或肛周瘙痒症等引起。

肛裂：是常见的肛门撕裂伤，主要表现是便秘、便血和周期性疼痛等。肛门视诊即可鉴别。

肛瘘：是肛管直肠瘘的简称，指肛门周围的异常管道，一般是肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后期病变，肛门视诊即可鉴别（一般发生在骶尾骨）。

孤立性直肠溃疡综合征：是直肠前壁的良性溃疡引起的消化道紊乱，主要特点是便秘、大便变细、大便带血、脓血便和直肠溃疡。通常需要内镜检查和/或病理学检查才能确诊。

直肠息肉：突出于结直肠肠腔的肿物，分肿瘤性和非肿瘤性息肉。诊断主要依靠直肠指诊和肠镜检查，如发现直肠息肉，多数为多发性，应作全结肠镜检查。

直肠脱垂：指肛管、直肠外翻而脱出于肛门外的疾病。

直肠炎：泛指所有发生在直肠的炎症。常见表现有肛门下坠感、腹泻、里急后重、血便、黏液便或黏液血便。有时需要内镜检查和/或病理学等检查。

结肠癌：多见于中年。右半结肠癌的主要表现一般是贫血、慢性中毒症状和腹部肿块。左半结肠主要表现是肠梗阻、排便紊乱和血便。通常需要内镜检查和/或病理学检查才能确诊。

直肠癌：可以出现排便带血、混有黏液、排便习惯改变和里急后重等，晚期可出现慢性肠梗阻等。通常需要内镜检查和/或病理学检查才能确诊。

肛门脓肿：以急性发作为主，肛门周围疼痛、肿胀、有肿块，伴有不同程度的发热。

肛周瘙痒症：指肛周皮肤无任何原发性皮肤损害的顽固性、慢性瘙痒。反复搔抓可以引起肛周皮肤增厚或皲裂等。

治疗

痔的治疗有三大原则：

没有症状的痔没有必要药物或手术治疗，以生活习惯改善为主；

有症状的痔重在减轻和消除症状，而不一定非要根治；

痔的治疗以非手术治疗为主，绞窄性痔、嵌顿性痔发生坏死、Ⅱ度以上内痔及混合痔可考虑手术治疗。

急性期治疗

绞窄性痔或嵌顿性痔发生后没有及时复位会出现剧痛，急诊后一般医生会将痔块推回肛门内复位，再用纱布垫在局部阻止再次脱出。如果已经发生坏死，需要考虑急诊手术。

一般治疗

改变生活方式、饮食习惯和排便习惯，对于痔疮患者非常重要。

痔急性发作期可以选择温水坐浴，一天进行2~3次，能够减轻炎症和水肿，缓解肛周不适和瘙痒。水温不宜过热，以免烫伤。

当痔赘或痔块脱出肛门时，需要进行手法复位，最好在睡前进行痔块复位，休息一夜可见明显好转。如果大便时痔块脱出，应洗净自行复位，用手指或纱布堵住肛门口，不让其再脱出，可以得到明显好转。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

局部使用药物

含有利多卡因等局麻药的药膏可能会改善疼痛；

含有氢化可的松等糖皮质激素的药膏可能会改善瘙痒；

硝酸甘油软膏等解痉药物能改善出血、疼痛、瘙痒、刺激和排便困难。其他类似的药物有硝酸异山梨酯软膏、外用硝苯地平制剂等；

中成药痔疮膏或栓剂可在医生的指导下经验性使用，如马应龙痔疮膏（栓）每日1~2次。

须注意：含有局麻药或糖皮质激素的药膏可能引起接触性皮炎或皮肤黏膜变薄和萎缩，应避免长期使用。

口服药物

对乙酰氨基酚和布洛芬等口服药物能缓解相关疼痛；

痔疮继发感染时，应注意应用抗感染药物治疗以控制感染。

可以口服一些中成药促进痔静脉回流，减少痔块出血，使痔块水肿消退，有利于恢复。

须注意：尽可能避免服用可引起便秘或腹泻的药物。

注射硬化治疗

此方法是通过注射硬化剂使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，黏膜下组织纤维化，从而达到痔块萎缩，用于治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。

在肛周局麻后，插入肛门镜观察痔赘位置，然后在痔黏膜下层内注入硬化剂2~3ml。如果一次注射效果不理想，可在一个月后重复注射1次；如果痔块较多，也可分2~3次注射。

胶圈套扎疗法

此方法是通过特制胶圈套扎到内痔根部，利用胶圈的弹性阻断痔的血运，使痔缺血、坏死，然后脱落而愈合。可用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。

胶圈套扎法比硬化治疗或红外线凝结法更有效、安全性高且治疗次数更少。外痔不适合使用胶圈套扎疗法，因为这种方法会引起外痔剧烈疼痛。

红外线凝结疗法

与注射硬化方法原理相似，是通过红外光线让内痔变硬或萎缩，治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔的效果较好，Ⅲ、Ⅳ度内痔复发率较高。

超声引导下痔动脉结扎术

采用一种特制的带有多普勒超声探头的直肠镜，当探测到痔上方的动脉时，予以准确的缝合结扎，通过阻断痔的血液供应来缓解症状，主要用于Ⅱ~Ⅳ度内痔。

手术治疗

保守治疗效果不好的人群，建议先选择胶圈套扎法、注射硬化治疗或超声引导下痔动脉结扎术等门诊微创手术治疗，通常门诊治疗效果不好或有特殊情况的才考虑手术治疗。

痔切除术

是治疗严重痔最有效的方法，主要用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。

吻合器痔上黏膜环切术

主要用于Ⅲ、Ⅳ度内痔，非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔，与传统手术相比，具有疼痛轻微、手术时间短，病人恢复快的优点。

血栓外痔剥离术

用于治疗血栓性外痔。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

预后

痔疮如果及时干预、早期治疗，一般预后良好。

少数患者可能出现贫血等并发症，另外也有可能出现治疗相关的并发症。

治愈性

通过注射、结扎、手术等方式治疗后，通常可痊愈，但是以后仍可能形成新的痔。

危害性

可能导致不同程度肛周潮湿、瘙痒、排便困难，如长期出血，还可能出现贫血。

严重性

痔本身属于良性病变，除会影响患者的正常生活、工作，排便困难可能会诱发循环系统慢性病发作等，其本身大多对人体健康没有大的影响，也不会危及生命。

并发症

肛周感染是微创或手术治疗的重要并发症，初始症状可以有排尿障碍、疼痛加重或治疗后发热。如果出现这些症状，需要及时评估病情。

硬化治疗等注射疗法可能会有黏膜溃疡、坏死或罕见的感染并发症，例如前列腺脓肿或腹膜后脓肿。其中，硬化治疗后大约8%人群会出现短暂的菌血症，有高危因素的人群可考虑预防性使用抗生素。

胶圈套扎疗法最常见的并发症是出血，通常在套扎后几天内出现，可能与套扎后引起的溃疡有关。

痔切除术后很少出现并发症。常见的是术后出血，发生率在1%~2%左右。急性尿潴留发生率在1%~15%之间。静脉输液量减少、使用局麻后，尿潴留的发生率可能会降低。

其他的痔切除术后并发症有大便失禁、粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠穿孔、尿路感染、脓毒症、直肠阴道瘘、腹膜后和盆腔脓肿、黏膜下脓肿和迟发性出血等。

日常

调整饮食结构、纠正排便习惯和保持良好生活方式，这是所有类型痔疮的基本基础治疗，有助于改善痔的症状，尽量避免病情进一步加重。

家庭护理

术后家庭饮食及护理，痔疮手术后，保持肛门会阴清洁，每日冲洗1~2次，两周内不宜饮酒和进食辛辣的食品，宜清淡饮食。

日常生活管理

饮食

患者需要注意调整饮食结构。

饮食推荐

非手术治疗及术前饮食推荐：多饮水，多吃新鲜水果蔬菜及粗粮，以保证肠道内有足够水分和粗纤维对肠壁刺激而引起排便反射，减少对肠道的不良刺激及腹胀。

术后饮食推荐：术后1~2日应以无渣及少渣流食、半流食为主。

饮食禁忌

少饮酒；

少吃辛辣刺激食物，如辣椒等。

减少高脂肪食物。

运动

痔疮发作时，尽量避免长时间坐着或者站着不活动；

规律运动，保持有规律的胃肠蠕动，促进排便。

生活方式

调整不正常的排便习惯，如用力排便、久坐、久蹲，尽量缩短排便时间；

抬举重物时尽量避免长时间屏气；

注意肛周的清洁，避免频繁摩擦，尽量不使用肥皂等有刺激性或过敏风险的产品；

必要时使用温水坐浴，每天2~3次，水中不需要加肥皂和沐浴液等物质；

妊娠期人群应当侧睡，通过降低骨盆血管压力减轻痔疮。

日常病情监测

观察是否有便秘和大便坚硬，这可能加重痔疮。改善生活方式，包括进食含有纤维素的食物、食用纤维素补充剂或服用大便软化剂等。

如果出现下列情况，建议及时就诊评估：

保守治疗后没有明显改善。

症状加重，例如剧痛、明显瘙痒、频繁或持续出血。

痔疮脱出并且需要手动复位，甚至复位失败。

特殊注意事项

如患有高血压、冠心病、心功能不全、脑血管病，遇排便困难时，切勿盲目用力，最好能在医生指导下借助开塞露等药物排便。

如反复出现排便困难，更建议及时就医，以免排便用力，增加腹腔、胸腔压力以及血压，引起循环系统慢性病加重。

预防

国际上强调的正确排便习惯包括4点原则：

排便时间3分钟：排便时间缩短到3~5分钟。如果排便2分钟都没有大便要停止排便，稍后再去或根据大便干燥程度使用大便软化剂等。

每天排便1次：一般排便频率是每天1次。如果大便不干燥、排便不费力，2~3天也可以。如果大便干燥、排便费力，可参考上一条。如果大便次数较多，对痔也是不利的。

排便时别太用力：不要过度用力，排便时不要看书、看报纸、用手机。如果排便很用力，要检查是否大便干燥和便秘。

足量纤维素：可以进食一些纤维素含量较高的食物或者口服市售的纤维素补充剂，每天大约20~25g，根据大便情况进行调节。口服纤维素的同时需要增加饮水量，因为单纯口服纤维素可能引起便秘。

上述4点对预防痔疮发生和改善严重痔疮都有很大帮助，值得重视。

患者最常问的问题

痔的饮食禁忌

痔，即痔疮，是最常见的肛肠疾病。

建议患者日常生活中清淡饮食，避免辛辣刺激性的食物，如烈酒、葱、姜、蒜、芥末、辣椒、茴香等。大量进食上述食物会导致血管充血扩张，导致患者大便时的不适感加重。此外，患者也应该适当限制肥肉、黄油等高脂肪食物的摄入。

需要注意的是，饮食调理仅仅只是缓解症状的一个方法，不能完全代替治疗，平时如有不适建议积极就医咨询。医生会根据您的具体情况，制定恰当的治疗方案，给予合理的饮食建议。

痔的饮食推荐

痔，即痔疮，是最常见的肛肠疾病。

患者日常生活中，可适量增加富含维生素（如桑椹、猕猴桃等）、膳食纤维（如芹菜、干紫菜、口蘑等）食物的摄入。这些食物能增加胃肠的蠕动，并且不会造成体内水分过多的流失，对有大便秘结等不适症状的患者有一定的好处。

需要注意的是，饮食调理仅仅只是疾病治疗的一个环节，且无特殊的食物能够去除痔疮，如有不适建议积极就医咨询。医生会根据您的具体情况，制定恰当的治疗方案，给予合理的饮食建议。