小青龙汤主证只“咳喘”二字,病在肺脏,日久由肺入肾。其病机为“本气先虚,外寒内饮。”治疗大法为“发汗利水”,表里双解。
太阳经是病的来路,亦是病的去路。胸中为太阳经出入之路,又为肺经安居之所,肺为水之上源,皮毛为肺之外窍,又是太阳经之循引通道。诸症当先解表,开太阳,宣肺窍,汗出则外寒由里出表,小便自利,水饮自消,诸症自愈。
但临床治病,却没有这么轻捷便当。由于人体本气已虚,外邪屡屡入侵,寒邪由表入里,由浅入深,正气愈虚,邪陷愈深,层层藏匿于三阴之里,成为痼疾。非得反复扶正托透,伏邪难以尽出。此其一。
本汤病机中内因之“水气”,实即痰饮之演化,痰饮之成,“脾为生痰之源”,必是人体本气先虚,脾失健运,饮食不化精微,反成痰浊。于是浸渍于心胸肺胃间,“肺为贮痰之器”咳喘之内因,实缘于此。若无此内因,则外受风寒,不过是区区麻黄汤证而已,不会成为内外交困的小青龙汤疑难大证。
医界有一句话“医生不治喘,治喘丢了脸”。不但中医,现代医学对喘证也是束手无策。说来惭愧,这一世界难题,远在一千九百多年前,医圣张仲景已完全解决,他的武器便是小青龙汤。
小青龙汤之所以能成为治喘神剂,乃是因为医圣驾驭有方。在“五或症”的加减法中,从种种苗头的端倪初见,便预见到深层病机转化的理路。从而采取相应的治法,以保元气,如看到第一个苗头“微利”,便去麻黄,因为大便稀溏已知病邪入里伤及太阴本脏,不可更发其阳,故去麻黄之散表。
看到第二个苗头“渴”,便知津液已伤,有转化为阳明病之险,故去半夏,以免重伤津液,而加瓜蒌根三两(即天花粉)以止渴生津,阻断“太阳热化入阳明”之变。
第三条,“若噎者,去麻黄,加炮附子一枚”。这是一个非比寻常的大苗头。有两种解释,一是食物下咽有气阻隔感,非食道病变的假性噎膈症。一是“呃逆”频作,古云:“久病见呃逆者危”。
少阴元气,本应下守丹田,今见丹田之气上奔作呃,少阴根气不能下守,将有亡阳厥脱之变,故去麻黄,加附子急温里寒。此条,医圣揭示了一条大原则:当表证、里证同时存在,若里证急,危及生命,则“急当救里”。
伤寒全书,每一法,每一方的字里行间,都寓有这样的深义,不可等闲视之,这也是六经辨证的精髓。中医治病当以识病机,抓“苗头”,顾护脾肾元气为第一要义!
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