毫无疑问，免疫治疗已经改变了癌症治疗的潮水走向，不论是过继性细胞疗法（Adoptive Cell Therapy）还是免疫检查点抑制剂（ICIs）都在不断地改变肿瘤学，今年ICIs凭借着强悍的临床效果摘下了诺奖生理学奖或医学奖的桂冠，但是随之而来的治疗费用问题依旧困扰着患者——动辄上万的治疗的费用，并不是每个家庭都可以负担得起的。
即使在中国，K药和O药的定价仅为国外的一半，但是每个月的花费依旧接近1万元
免疫检查点抑制剂（ICIs）的使用在过去的十年里创造了一场革命，肿瘤学可能永远不会回头。截止目前，共计有6个ICIs（ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab, 和 avelumab）药物已经获得美国食品和药物管理局的批准上市，主要用于一些晚期和/或转移性恶性肿瘤。
在ICIs出现之前，全球性的癌症管理和治疗成本上升已经是一个公开的事实——一个典型的例子是美国，到2020年，美国每年用于癌症治疗的费用预计将达到1730亿美元。
在癌症的治疗过程中，采用免疫疗法几乎是不可避免的趋势，但是相对应的，免疫治疗的费用并不低廉，那么对于普通家庭而言，癌症的免疫治疗对于患者来说是否是“经济可持续”的呢？全球卫生保健的快速发展的经济环境是否正朝着“不可回头的临界点”的方向发展？
因此，临床医生必须认识到未来癌症的免疫治疗有必要采取一种更经济审慎的方式来使用ICIs——而非是“其他疗法无效了你试一试免疫疗法吧”的态度，对于患者而言，一个渺小的生存希望即使是砸锅卖铁家属也往往愿意尝试。
对于临床医生——肿瘤患者的第一接触者而言，发表的文献里面的患者受益数据并不一定完全正确。即使是在今天，随机试验中接受ICIs的患者的长期随访也是很难获取的，大多数调查人员在获取长期受益的过程中，往往会对生存结果使用外推法，这可能会导致许多错误的信息产生，从而导致对患者的实际受益判断产生偏差。
其次，临床医生常常持有一种误解，认为在临床试验中确定的统计学意义等同于临床意义。例如，在对转移性头部和颈部鳞状细胞癌（SCC）的患者进行的CheckMate 141临床试验中，nivolumab与中位总生存期（OS）的统计显著改善有关，但各组之间的绝对差异仅为2.4个月；此外，在nivolumab臂中，中位无进展生存时间较短。成本效益的分析对患者结果的前瞻性数据非常敏感（因此严重依赖）。因此，不出意料的是，一些研究还没有发现，nivolumab对于转移性头部和颈部SCCs的患者来说是一种具有成本效益的选择，尽管在CheckMate 141的统计中观察到的中位OS有显著的改善（见ref.4）。这个例子表明，ICIs用于患者的常规治疗的方法是基于统计学的结果——但不是临床的——重要的试验结果可能在经济上是次优的。
而临床医生需要扭转的一个重要观念就是——并不是符合随机试验中定义的标准的患者就可以从治疗中获益，因此，更加详细的判断患者是否适合接受免疫治疗是临床医生必须考虑的问题。通过精准的病人选择，而不是不加区分地向每一个符合试验标准的病人给予ICI治疗——这种方法和治疗态度可以显著提高ICIs的成本效益。
这一概念的一个简单的例子是，ICIs对高龄患者和/或状况较差的患者可能没有太大的益处，他们可能活得不够长，无法获得益处；一个更有趣的例子是将程序性细胞死亡1配体1（PD-L1）界值用于选择以前未接受治疗的非小细胞肺癌患者。在KEYNOTE-024的试验中，派姆单抗（pembrolizumab）与基于铂类的化学疗法相比提高了中位OS，然而，在类似的研究nivolumab的有效性的CheckMate 026试验中并没有获得同样的结果。这种差异可能是由于前一项试验强制要求将肿瘤细胞的PD-1-阳性阈值≥50%作为一种入组标准，而后者只需要PD-1-阳性≥1%的肿瘤细胞。因此，对于PD-L1表达≥50%的患者来说，派姆单抗治疗可能是有成本效益的，而nivolumab不太可能具有成本效益，除非增加PD-L1的界值。这一观察结果并不意味着nivolumab是一种肿瘤学上较低的药物，而是由于PD-1阳性阈值≥50%在病人选择上的内在改进，派姆单抗在这一条件下具有更有利的成本效益。然而，基于对KEYNOTE-042试验数据的初步分析，这仍然是一个未解决的问题，该试验揭示了在一线环境中，即使PD-L1的表达水平是≥1%，派姆单抗对OS耶是有提高的；随着PD-L1的界值的提高，提高OS的效果会增加。
更广泛地说，这些例子强调，患者选择可以说是影响成本效益的最重要因素；因此，未来的临床试验和对成本效益的调查——最重要的是，临床医生——应该总是试图找出从ICIs中获益最多的病人亚群。
相对于过去的时间而言，随着人口老龄化地不断加剧，癌症患者将比以往任何时候都要来得多，癌症治疗费用地不断上升必须得到每个临床医生的认可并根据患者的实际情况来选择合适的治疗策略。
癌症治疗带来的不仅仅是生理的“毒副作用”，在经济上，也有着“毒副作用。”
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