PFNA与Gamma钉

什么是PFNA

proximal femoral nail anti-rotation blade---股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉

PFNA适应症

各种类型股骨粗隆间骨折;

股骨粗隆下骨折;

股骨颈基底部骨折;

股骨颈骨折合并股骨干骨折;

股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折;

PFNA特点

主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配;

6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小;

空心主钉置入方便;

主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中;

主钉有不同长度(标准型240mm，短型200mm，加长型300-420mm)适应症扩展;

螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径(4.5-9mm)通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者;

螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转;

骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症;

PFNA属于一一种新型股骨近端内固定系统，是新改进的PFN （股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。

PFNA-II更适合亚洲人 II代外偏5°，减少外侧壁压力 远端张力减小 施乐辉的interTAN --通过2枚交锁螺钉达到线性加压。

手术要点

硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉或者全麻;

置于骨科牵引床上，健侧肢体屈髋外展，患侧伸直内收内旋10-15°;

牵引复位，必要时器械辅助复位或者切开复位，透视确认位置;

手术入路：大转子顶点向近端延长5cm切口，显露大转子尖端;

进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处;

进针方向：向内向前

置入导针透视确认;

打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径(比所用直径粗1mm)近端扩至17mm;

安装瞄准器

手动旋转置入主钉至适当位置

置入近端螺旋刀片：股骨颈内打入导针，透视确认位置(位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下5-100mm)\安装螺旋刀片;

置入远端锁钉;

拍片

手术流程

1.取侧卧位；

2.皮肤切口：大转子顶点向上3cm-5cm延伸；依次分离组织；

3.改良版入钉点：大转子内侧、正位像沿着转子间线，侧位上与股骨轴一致。可最大限度减少外展肌的损伤。（另有：侧位上：大粗隆前-中三分之一交界处为入钉点）

PFNA入钉点

4.大转子内缘置入导针2-3cm；可使用双导针节约时间；

5.近端扩髓至小转子下方；

近端扩髓腔

6.末端球形导针，置入股骨至生长板痕，测量髓腔长度，确定髓内钉长度；

7.扩髓：一般比主钉粗1.5mm；前弓较大者，可选择大2mm扩髓；

8.沿着球形导针插入髓内钉时，首先导向器向前，更容易插入；至一半时（前弓时）导向器侧方转动。

9.股骨颈加压螺钉：大腿侧方切口，导针置入股骨头软骨下5mm；

顶-尖距

10.位置评价：X片侧方、正位均在中央；

11.测量加压螺钉长度；为其扩髓；

12.加入垫片，置入加压螺钉；

13.安置轴心套筒，放开牵引，加压；

中心套筒加压示意图

14.置入远端锁定钉。

注意事项

1.一般选择10mm的髓内钉，更粗的并无优势；

2.插入髓内钉时，首先导向器向前，更容易插入；至一半时（前弓时）导向器侧方转动；

3.先放置中心套筒，再放开牵引，再加压；

4.加压螺钉要使用垫片。

Gamma钉

适应症

适用于股骨颈基底部至小转子水平的各种类型骨折;

更适用于反向粗隆间骨折、高位粗隆下骨折、粗隆间骨折延及粗隆下;

Gamma钉特点

第一代Gamma钉近端弯曲角度为10°，近端直径17mm 远端直径12、14、16mm，长度 200mm

第二代Gamma钉近端弯曲角度为4°，近端直径17mm 远端直径11、12、13mmmm，长度 180mm

第三代Gamma钉近端弯曲角度为4°， 近端直径15.5mm 远端直径11mm，长度170mm， 180mm、不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。

stryker Gamma3系统设计特点

1.材料：钛合金或者不锈钢;适合亚洲人解剖的Gamma钉(近端15.5mm，远端10mm，拉力螺钉10.5mm)。

2.主钉：钉长170mm、180mm、200mm，主钉近端外翻角为4°，钉体为中空结构，末端为圆锥形，有利于钉体插入及骨折对位。

3.SIG沟槽的作用，主钉与拉力螺钉相交部的外侧弧形切口可以将两者间的接触面积扩大，从而降低了局部的应力，使得减小直径的主钉和拉力螺钉能够维持与原先相同的强度。

4.拉力螺钉：近端锁钉远端有螺纹，是一个拉力螺钉，直径10.5mm，长度70-120mm，以 5mm递减，Gamma 3粗隆髓内钉的颈干角提供了120°、125°、130°的选择;

5.防旋螺钉：防旋转作用主要靠主钉近端的的一枚螺栓，拧入拉力螺钉凹槽内，避免拉力螺钉旋转机向内侧移位。

6.尾钉：

7.远端锁定螺钉：直径5mm，长度25-50mm，5mm递增，锁钉为全螺纹且尖端有短自攻槽，易于拧入。可以静态锁钉或者动态锁定;

Gamma3的优点：

1.将股骨头颈部与股骨干牢固固定;

2.允许骨折部嵌插增加稳定性，促进骨折愈合;

3.通过髓腔固定，缩短了力臂，确保早期功能锻炼;

4.手术技术标准化，易于掌握;

5.手术时间短，创伤小，出血少;

手术操作要点1.仰卧位于骨科牵引床上，患肢伸直固定，健侧肢体外展，闭合复位满意后，患肢内旋、内收各15°，保证在侧位像上股骨颈与股骨干成180°角;

2.术前确认Gamma钉的长度和角度，确认颈干角;预装配，检查设备的准确性和牢固性;

3.由大转子顶点向近端切开3-5cm，显露大转子顶点，入钉点在大转子顶点前1/3与后2/3交界处(有专家建议在前后中间)，开口前插入导致确认进针点;

4.扩髓、插钉，Gamma钉的插入必须用手推进，禁止锤击(透视评价复位时要注意内翻畸形、骨折后部下陷和旋转不良，纠正内翻畸形不用外展下肢来纠正而是通过附加牵引来纠正，置入主钉前的骨折复位很重要);

5.拉力螺钉的位置非常重要，深度位于股骨头软骨下0.5-1cm，放松下肢牵引，转动拉力螺钉改锥的加压螺母，尾端在皮质外0.5cm;透视时正位在股骨颈稍下方、侧位在股骨颈中心(通过髓内导向模板可以保证拉力螺钉置入正确位置，减少尝试次数);

6.置入远端锁钉、安放防旋转螺钉，螺钉拧紧后再将其松开1/4圈，以保证拉力螺钉的轴向滑动，最后用尾钉封住髓内钉近端;

比较：

(一)Gamma--钉

优点：1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。

2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。

缺点：

1.抗旋转能力差。

2.Gamma钉外翻角度过大(一代)有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。

3.股骨头坏死的发生及并发症率高，

4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。

5.Gamma钉主钉粗大的尾端(17mm)要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。

(二)PFN(proximal femoral nail)(股骨近端髓内钉)

AO/ ASIF系统对Gamma钉的改良：

1.钉体直径较小(一般为9mm)，可以不扩髓打入.(优于Gamma钉粗大的尾端--17mm)

2.PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。

3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。可用于治疗严重股骨近端粉碎性骨折。

4.远端锁孔与主钉远端(锥形延长)距离较长，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折。并发症大大降低。

5. 是一种微创手术。

PFNA 是在PFN的基础上改良而来。集中了PFN 所有优点，且克服了PFN诸多不足,用螺旋刀片锁定取代了传统的2枚螺钉固定。螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用, 刀片尖端宽大的接触面积与夯实的骨质之间形成牢固的锚合力。明显提高了刀片周围骨质的密度和把持力，其抗切出、抗旋转和抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统强。

Gamma钉的设计最早源于欧洲，Crosse(1989)应用Gamma钉治疗股骨转子间骨折。自Halder等(1992)报道Gamma钉的手术技术以来，作为手术经典技术一直沿用至今。