快速性房颤合并长间歇是心内科比较让人头疼的问题之一。最近科室就收治了这样一例患者，治疗过程颇具“细节决定成败”的意味，让人受益匪浅。
病史摘要
任xx，女，53岁，因反复晕厥1周，心悸3天入院。1周前，患者开始出现反复晕厥，晕厥前无明显心悸、胸痛、多汗、饥饿感、头昏等，与体位无相关性，每次持续约数秒至十几秒后可醒转，对发作过程无记忆，不伴双眼凝视、口吐白沫、抽搐、大小便失禁等。曾于当地区人民医院住院检查，行动态心电图示：窦性+心房纤颤（平均心室率78bpm，最慢心率30bpm，最快心率190bpm），大于2.0秒停搏2.0秒，最长7.82秒，考虑诊断“病态窦房结综合症”。3天前，患者逐渐出现发作性心悸，无明显突发突止，发作时伴胸闷、头昏、乏力等，无活动后呼吸困难、大汗淋漓、胸痛、黑曚、晕厥等，复查心电图示心房颤动。患者为求进一步诊治收入我科。
入科查体：T 36.5℃ P 89次/分 R 18 次/分 BP 125/73mmHg。 神清合作，对答切题。巩膜无黄染，全身皮肤黏膜未见明显瘀血、瘀斑，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。第一心音强弱不等，A2=P2，心律齐，心率103次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部饱满，无压痛、反跳痛、肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
入科后完善的一些基本检查：三大常规、凝血、肝肾功、电解质、糖化血红蛋白、血糖、甲功未见明显异常。心脏超声：右房、左房增大（图1）。复查的动态心电图如图2所示，这个结果看着都让人揪心。
图1.患者心脏彩超
图2.术前动态心电图结果
基本诊断
到这里，患者的病情基本已经清楚了：病态窦房结综合征（慢快综合征）。患者因窦房结功能退化导致心动显著过缓，反复出现长间隙而导致患者晕厥。在这种情况下，患者的异位起搏点自律性增高，于是反复发生阵发性房颤。这是临床相对常见的一种情况。
怎么处理？
患者病窦诊断明确，理应尽快植入起搏器以防止患者晕厥以及恶性心律失常的发生。如果起搏器植入后，阵发性房颤仍存在，那么可能还需要进一步行射频消融治疗。
可是，第二天，我一上班，准备再去看下这个患者的时候，结果管床的住院医师妹告诉我，组长周教授已经通知送患者到导管室准备做射频消融手术了。
我顿感事情不秒，莫不是周教授不了解情况？如果先做了房颤的射频消融，患者心动过缓持续，患者处境岂不是不秒？
事不宜迟，我赶紧给周教授打电话，没想到周教授另有考虑。
原来，昨晚上周教授值班的时候，又仔细看了一下这个患者，原来患者早在2年前就发现有阵发性房颤，当时没有重视。大约1周前，患者去本市的另外一家医院就诊，医生处方了美托洛尔缓释片47.5mg qd，结果第二天患者即开始反复发作晕厥。
周教授分析道：
这个患者的窦房结应该还是有问题，但是很可能不严重。本次突然加重是由于致心动过缓药物所致。倘若患者的窦房结病变已经到了一个比较严重的程度，那么患者不应该突然短时间内晕厥集中发作，而应该在一个比较长的时间内呈现逐渐加重的心动过缓相关的表现。这个患者停用了美托洛尔后，心电监护显示的基本都是快房颤心率，未再见到明显的长间隙，这是这种推测的一种佐证。
我听了不仅汗颜，真所谓差之毫厘、谬以千里。临床中不仔细了解患者病情，详细询问病史，有的时候就会导致治疗方案大相径庭，甚至不经意间就可能犯下严重错误。
该患者行射频消融治疗后，虽然术后曾经有一过性的慢心律，但很快，患者复查的动态心电图就打消了我的疑虑（图3）。事实证明周教授的分析是非常准确的。患者目前出院已经一个多月，随访患者未再发作头晕、黑曚、晕厥等症状，生活质量良好。
图3.患者术后动态心电图结果
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