2月13日晚上9点多，一辆蝶恋花旅行社的赏樱一日团游览车，在国道5号接国道3号南下往木栅转弯处，疑似因车速过快翻落边坡，强大的冲击力造成33人不幸死亡，11人重伤急救中。
幸运还是侥幸？
其实最近一年已发生多起游览车事故，包括去年7月陆客团游览车自撞护栏后起火燃烧，26人死亡；今年1月6日乘载资讯公司员工的游览车因司机突然大力咳嗽，失控翻覆导致5人受伤；2月4日陆客团游览车在高雄撞上限高桥墩，造成21人受伤。
本次国道5号游览车翻覆事故绝不是个案，而是蓄积过多风险后的溃堤点，重大事故的发生不是偶然，背后必定有迹可循。
每个人都有搭乘游览车的经验，但其实在你安全返家之前，可能已无数次、有知觉或无知觉地与千钧一发的风险擦身而过，而所谓“海音利奇法则”指的是：一件重大事故，其背后有29件较轻微（轻度、产生抱怨程度）的事故，甚至是300件不至于受伤，但让人感到害怕或是吓一跳（觉得“糟了！”的体验）的事故。
我们可能足够幸运，或者，足够侥幸。
归咎于谁？
肇事原因目前仍由检警方鉴识调查中，但想根本解决问题，不能只靠司法咎责。
重大事故背后的原因是有阶层性的，由下往上，从个人责任、到组织管理、到社会系统，是一连串的环节。
第一阶层：驾驶疏失与车辆问题，当时是否超速？疲劳驾驶？驾驶的自主管理意识不足？拼装游览车的结构过于脆弱？仅用螺丝拴在地板，一经撞击就脱落的座椅？车辆是否发生爆胎或机械性故障，造成车子失速？
第二阶层：旅行社与游览车公司运作及管理问题，游览车有无订定工时管制？旅行业者安排司机的方式是否恰当？
第三阶层：产业结构及供需市场产生的结果，业者想节省成本？司机想多赚点钱？顾客杀价杀到见骨？
司法能以现行法律的角度，针对这次事故（对，只有这次）从驾驶疏失与车辆问题予以厘清，但其实上述的每一个因素都可能是我们下一次遇到重大游览车事故之前那一张张推倒的骨牌。
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