2019-03-04

临床药学科-谢军平

• 任务：医疗机构药事管理：医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理→促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。
• 工作：医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。
• 成立于2001年
• 工作内容：临床工作，病历评价，ADR上报，临床药讯，药物咨询门诊，监测数据上报，实验室工作，会诊，带教工作，实习规培，科研工作，基层对口帮扶。
• 临床药师制度：临床查房、药学查房、疗效及不良反应观察、对患者进行用药教育等。

• 合理用药评价：研究方向：抗菌药物合理使用评价、辅助药物合理使用评价

  
  核心指标
• 精准药物治疗：血药浓度监测、药物代谢酶基因测定、个体化用药方案的制定（省内领先水平）
• 慢病管理门诊：临床药师参与到：高血压、糖尿病、脑血管病、癫痫、哮喘、慢阻肺、肿瘤等患者的用药管理。整合、优化患者的用药。
• 合理用药数据网络上报
• 参与危、重患者用药会诊
• 划重点：病历点评(运行病历，归档病历，双十病历)，处方点评(不适宜处方，用药不合理处方，超常处方
  )，实验室工作，注意事项
• 抗菌药物的分级管理：1、非限制使用级-住院医师 2、限制使用级-主治医师 3、特殊使用级-副主任医师
• 特殊级使用级抗菌药物的使用及会诊：1、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 2.24小时的使用量。医嘱？病程记录 3.会诊、人员：相关专业高级专业技术职称人员：感染疾病科、ICU、呼吸内科、微生物室、药学等
• 处方定义与意义：由注册的执业医师、执业助理医师，在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。具有法律、技术、经济意义。
• 处方的结构组成：前记，正文，后记
• 处方种类：普通处方，精神处方，麻醉处方
• 处方颜色：普通黑，急诊黄 儿科绿 麻醉红
• 处方审核结果分合理处方和不合理处方
• 不合理处方包括：不规范处方，用药不适宜处方，超常处方
• 不规范处方：
  1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
  2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
  3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
  4、早产儿、新生儿、婴幼儿处方未写明体重或日、月龄的；
  5、化学药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
  6、未使用药品规范名称开具处方的；
  7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
  8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用"等含糊不清字句的；
  9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
  10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
  11、单张门急诊处方超过5种药品的；
  12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
  13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的（包括处方颜色、用量、证明文件等）；
  14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
  15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的
• 用药不适宜处方
  1、适应证不适宜的；
  2、遴选的药品不适宜的；
  3、药品剂型或给药途径不适宜的；
  4、无正当理由不首选国家基本药物的；
  5、用法、用量不适宜的；
  6、联合用药不适宜的；
  7、重复给药的；
  8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；
  9、其他用药不适宜情况的。
• 超常处方：
  1、无适应证用药；
  2、无正当理由开具高价药的；
  3、无正当理由超说明书用药的；
  4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用机制相同药物的。
• 三级医院要求：血药浓度测定：
  抗癫痫药：丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦
  平喘药：茶碱
  免疫抑制剂：环孢素、他克莫司

• 基因多态性比现在多个方面：
  药物代谢酶：P450
  药物转运酶：吸收、分布、代谢、排泄
  受体和靶位：B2-受体 P-糖蛋白
  离子通道：Ca2+
  信息通路的靶点：酪氨酸激酶
  → 药效、ADR的多样性

  
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  氯吡格雷是一种前体药物(prodrug)，本身无活性，需代谢转化为活性形式，发挥抗血小板凝集的作用。
  快代谢型（EM） 按照常规剂量给药
  中间代谢型（IM） 增加到常规剂量的三倍剂量给药，或者考虑换药
  慢代谢型（PM） 换药处理，推荐新一代血小板聚集抑制 剂替格瑞洛

• 叶酸（Floate）是一种水溶性维生素，包括天然食物中的叶酸和补充剂与强化食品中的叶酸。
  叶酸摄入过量：
  1．干扰抗惊厥药物的作用，诱发病人惊厥发作。
  2．可能影响锌的吸收，而导致锌缺乏，使胎儿发育迟缓，低出生体重儿增加。
  3．掩盖维生素B12缺乏的早期表现，而导致神经系统受损害。
  叶酸缺乏：
  高同型半胱氨酸血症
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  降脂药相关基因：
  MDR1
  SLCO1B1、ABCB1
  CYP3A4
  CYP2C9
  载脂蛋白ApoE
  MDR1基因多态性与阿托伐他汀的疗效有关：升高HDL-C幅度依次为CC型、CT型、TT型
  SLCO1B1、ABCB1：基因突变者，降低总胆固醇的作用显著减弱；
  CYP3A44是与CYP3A4功能下降相关的等位突变基因；中国大陆人群的发生率是3.32%， CYP3A44的表达可能增强辛伐他丁的疗效。
  载脂蛋白ApoE的基因型与辛伐他汀的疗效密切相关： ApoE2者载脂蛋白B下降的幅度大于E3、E4者。
  CYP2C93/3基因型患者,口服氟伐他汀后：
  AUC 是1/1的3倍
  Cmax 是1/*1的2倍
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  血药浓度监测：谷浓度 下次用药前抽血
  3ml 红帽管
  ※紫帽管：（他克莫司、环孢素、霉酚酸）
  药物代谢酶基因检测：任何时间 终身测一次
  3ml 紫帽管

高压氧治疗

• 什么是高压氧医学？高压氧医学是一门涉及医学、工程技术学科以及安全消防等专业的交叉性边缘学科。临床实践证明，高压氧治疗对急、慢性缺血缺氧性疾病和因缺氧引起的继发性疾病有着明显的疗效，对某些疾病具有独特的疗效（有害气体中毒、减压病、气栓症等），业已成为治疗多种疾病的重要手段。
• 高压氧治疗的定义：在高于一个大气压的环境里吸入纯氧或高浓度氧气治疗疾病的过程叫高压氧治疗。

疼痛科

• 1959年冯兰馨教授成立疼痛科
• 新针科→注射外科→疼痛科2008年
• 主要治疗：三叉神经痛，血管瘤，面肌痉挛
• 治疗方法：药物治疗，物理治疗，神经阻滞，神经调理，神经毁损，镇痛泵
• 诊疗范围：神经病理性疼痛，头颈部痛，骨关节间盘性疼痛，软组织痛，癌性疼痛，非疼痛性疾病。
  三叉神经痛治疗：超选择性三叉神经痛半月神经节阻滞术，三叉神经痛微球囊压迫术，射频热凝术治疗，三叉神经支阻滞及毁损。
  头痛治疗：枕神经阻滞治疗颈源性头痛，星状神经节阻滞治疗紧张性头痛，彩超定位下神经阻滞。
  带状疱疹治疗：神经阻滞，脉冲射频，口服药物，物理治疗。
  血管瘤治疗：注射平阳霉素
• 科室特点：以注射针代替手术刀治疗手术难以解决的疾病，具有操作简便，止痛迅速，疗效持久，安全经济的特点。

内镜中心-王纪东

• 成立于1985年，内镜中心2017年1月成立。
• 业务简介：早癌精查项目，发现一例早癌，拯救一个家庭，从此健康一生
• 消化系恶性肿瘤已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。排名前8位的恶性肿瘤中，消化道肿瘤占了5个，包括食管、胃、结直肠、肝脏和胰腺。
• 什么是消化道早癌？消化道早期癌，指浸润深度不超过黏膜下层或局限于黏膜层的消化道肿瘤，包括早期食管癌、早期胃癌以及早期大肠癌。消化内镜新诊治技术的出现，不但明显提高了消化道早期癌的检出率，也为我们开展消化道早期癌内镜治疗提供了基础。
• 患者需要的准备，精查流程：控感检查报告单，禁食》６小时，禁水》2小时，链蛋白颗粒加达克罗宁胶浆术前服用，尽可能选择无痛胃镜，提高受检者舒适度，但应按要求做好无痛内镜检查前麻醉评估。
• 医生规范的操作流程
  （1） 内镜医生规范化操作，内镜主机要求高清白光内镜＋ＮＢＩ或ＯＥ－放大或者蓝激光内镜
  （2） 充足的观察时间》８分钟
  （3） 靛胭脂染色
  （4） 根据情况进行活检
• 消化道早癌的黏膜剥离术（ESD）
• 通过消化道早癌精查后进行早诊早治，可以明显降低消化道肿瘤患者的死亡率，提高生存率，改善病人生活质量。早癌精查不仅仅是一个医院内镜诊断水平的代表，也是的我们国家2030健康中国的一项重要策略。