从平安福的拒赔来看轻症保障责任

最近，一份来自苏州市中级人民法院的判决书引发了保险业同仁的关注，是由于一份重疾险（平安福）产品引发的理赔纠纷。被告是平安人寿保险公司，原告是重疾险保单（平安福）的被保险人。案情回顾见下图：

从平安福的拒赔来看轻症保障责任 从平安福的拒赔来看轻症保障责任

案情解析：文字略多，简单描述下。客户买了平安福，等待期后因为冠心病导致手术，做了冠状动脉介入手术，装了支架，但是在平安福重大疾病保险里面，并没有针对冠状动脉介入手术提供保障。所以，客户没有办法理赔。两次申诉，最终仍败诉。

来看看这位被保险人当时面临的两种手术方案：

从平安福的拒赔来看轻症保障责任 从平安福的拒赔来看轻症保障责任 从平安福的拒赔来看轻症保障责任

如图，开胸对身体创伤大，达到重疾理赔标准，可赔保额43万，但是对身体创伤大。选择方案二，创伤小，恢复快，但是！！前提是平安福要有这个轻症保障责任，然而事实就是没有，所以，被保险人无法得到理赔。

因此，一款重疾险中的轻症责任是值得重点关注的。

看了从这个案例，或许有人会有疑问：

问题1.既然被保险人对条款有疑问，那么重疾险条款是如何制定的，是否合理合法？

其实重疾险里面的高发25种疾病条款（包括了冠状动脉搭桥术）都是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。且25种之外的病种条款设定后都要在银保监审核、备案后才允许发售，合理合法。

问题2.哪些轻症属于高发疾病呢？

从平安福的拒赔来看轻症保障责任

上图高发重疾对应的疾病属于高发轻症。其中前5种发生率比其他高出很多，红圈内的三种高发轻度重疾，没有列入平安福保障范围，很大程度上减小了理赔的可能性。如果案例中，被保险人买的重疾险产品包括了冠状动脉介入手术，那么可顺利获得理赔的。

问题3.同样这个案例，如果是其他保险公司，能不能理赔呢？

案例中，被保险人选择的是冠状动脉介入手术，目前多数保险公司的重疾险中，将这一手术列入到轻症保障范围，是可以理赔的，理赔金额一般为重疾保额的20%-30%不等。如下图所示：

从平安福的拒赔来看轻症保障责任

所以结合这个案例来看:

1.理赔看条款，跟保险公司实力大小真心没关系，达到了条款约定的理赔条件，保险公司必须理赔；

2.轻症保障不能忽略。

平安人寿是一家很有实力的公司，但是平安福是一款非常一般的产品。

购买重疾险，如果比较看重品牌实力，平安福会是一个不错的选择，但是产品性价比不敢恭维。如果预算充足，特别想买平安的产品，那么建议组合配置，买了平安福，之后再做产品组合，比如结合重疾多次赔付和丰富轻症疾病种类的重疾险产品，给自己的保障升级！

文章原创：【保障哥】，微信公众号同号。如果您看完这篇文章觉得有收获，请关注我的公众号，后续将更新更多关于保险干货知识。谢谢！