12月08日 “自杀”之我见
我悲观地认为，只要自杀者对于自杀成功是乐观的，自杀干预者就只能面对干预失败的结局。因为这不只是一个心理问题，更是一个没有权利决定自己出生的人，是否具有结束自己生命权利的伦理问题。
前天，某著名华裔物理学家于12月1日跳楼身亡的消息在网上公布，有媒体就“自杀”采访我，昨天我陈述的观点如下。
1.那位跳楼的物理学家死于疾病
我更愿说那位跳楼的物理学家是病死的。这是我能够接受媒体采访的前提。尽管不是精神科医生，但我是医生，也是心理咨询师，自杀属于我关照的专业范围。如果不认为自杀是一种（精神）病，我便不（应该）是媒体采访的对象，当然，我的所有回答也都是非专业的。
国内权威的《精神病学》教科书一般都有“自杀、危险性评估及危机干预”一章，虽然不明说自杀就是一种（精神）病，但都公认“自杀已经成为现代社会严重影响人类健康和寿命的主要问题之一”。
这位物理学家自杀后，家人承认他“与抑郁症进行了一场斗争”。因此，我才敢肯定地说：夺走他生命的是抑郁症这种疾病，而自杀只是抑郁症众多的临床表现（即症状）之一。
之所以把自杀身亡说成是病死的，目的是淡化社会大众头脑中的自杀观念，同时强化抑郁症就是一种病。致死性疾病有N种，一个人死于抑郁症和死于其它那N-1种疾病，在本质上不该有任何区别。
在公布死讯时，人家家属已经声明过，请尊重他们的隐私。所以，我以下观点不涉及专业之外的任何东西，甚至连死者的名字也都隐去了。
2.抑郁症不是抑郁性神经症
“一个抑郁症患者在自杀前是怎么想的？会想到自己为了家庭或事业而不该或不能死吗？”对于这类问题只有那些自杀成功者才能回答，但既然自杀成功了就不能再给我们以答案。这是一个悖论。但我可以推断：一个抑郁症患者在自杀前唯一想到的就是自杀，如果还能想到自杀之外的事情，他就不自杀了。
可能有人会反驳，说那些有自杀意念和自杀未遂的抑郁症患者，会承认他们的确曾经面对着是死还是活下去的痛苦选择。对此，我认为他们很可能患的不是抑郁症，而是抑郁性神经症或称之为神经症性抑郁。关于这一点，许又新教授在其名著《神经症》（第二版，第137页）中指出：“严格地说，抑郁本身不是神经症性的，因为它并不包含着心理冲突。”我觉得这句话可以通俗地理解为：如果一个抑郁性神经症患者站在楼顶，会做是跳还是不跳的思想斗争，而如果一个抑郁症患者则就义无反顾地跳下去了。
尽管对两者的区分很难，而且抑郁性神经症的名字也几经变化——DSM-5又将“恶劣心境障碍”称之为“持续性心境障碍”了，但是我们必须深刻意识到对这两种疾病有着完全不一样的应对方式：
对于内源性抑郁，我们告诉病人，他患了真正的病，这跟肺炎没有什么两样，应该用药物治疗，我们鼓励病人放松，不要用自责来折磨自己，因为他对自己的病没有责任也无法负责，他无法使自己的病痊愈。如果是抑郁神经症病人，我们的说法就大不相同了，甚至可以说恰好相反。我们会逐渐委婉地说明，神经症是某种生活风格的产物，是一定行为模式的结果，它跟病前的生活态度直接相关，病人必须发挥主动性促使自己走向健康，上帝只帮助自助者等等。Jacobson相信，对神经症病人合理而有益的一番话，可能会促使内源性抑郁症病人去自杀，反之，如果把对内源性抑郁病人说的话，对神经症病人讲，我们可能把一个可治的病例变成不治之症。
许又新教授的这段话振聋发聩，值得我们像座右铭一样牢记！
3.自杀可以治疗但无法避免
就像咳嗽和发烧时感冒是症状一样，自杀也是抑郁症的症状之一，一般认为“自杀是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中至少有25%的人有自杀企图或自杀行为”。既然抑郁症是可以治疗且治愈的，自杀这一症状当然也能随着抑郁症的好转而消除。
但是，我们必须承认：自杀是无法避免的！
无法避免的原因之一是目前精神医学药物和心理咨询技术等的落后，就像我们相信总有一天人类所有的疾病都能够治愈一样，药物和技术的进步也一定会让一个自杀者活下来的几率大大增加。（请注意，这种救治成功几率的增加，并不能使一个国家、社会、群体的整体自杀率减少！）再能的医生也总会有治不了或治不好的病，同样，再厉害的精神科医生和心理医生也无法确保每个抑郁症患者治愈而不自杀。
无法避免的根本原因其实是众多自杀者在自杀时因为没有内心冲突而并不求助于精神科医生或心理医生，因此现有的药物和技术不能发挥其作用。我们看到的现实就是，在医院内自杀成功的几率是很低的。一位研究自杀的专家说：“自杀就是旁边没有人。”这对于防止自杀是一语中的。全天候的监护是防止自杀的有效办法，当然，这绝不意味着排斥必要的治疗。
4.预防自杀的方法很多但难以评估哪种更有效
自杀能不能预防？恕我坦言，自杀的预防并不比地震的预防更容易一些。而且，“预防自杀”这个说法本身就是矛盾的：既然都“自杀”了，何谈预防？
关于自杀及其预防，我们看到的文字可谓汗牛充栋，但大多是一些理论空谈或非常自以为是的经验总结，所提出来的方法很多，但难以评估哪一种会更
加有效一些。因此，几乎完全不具备可操作性。
有句话说“我们无法唤醒一个装睡的人”，在生活当中也能发现“我们无法改变一个真正想离婚的人”，毕竟天底下只有结不了的婚却没有离不了的婚。那么，是不是可以说“我们无法救活一个自杀的人”？
当有人这样问我时，我只能顾左右而言他，表示自己多年来一直非常努力地试图让那些自杀者放弃，但结局常常让我沮丧。几乎每一年我都会得到噩耗，那个我为之付出了那么多的求助者，最终还自杀了。
我悲观地认为，只要自杀者对于自杀成功是乐观的，自杀干预者就只能面对失败的结局，失败可能早一天也可能晚一天到来。因为这不只是一个心理问题，更是一个没有权利决定自己出生的人，是否具有结束自己生命权利的伦理问题。
最后，我想界定一下什么叫自杀。在《精神病理学》（第二版，第348页）中，许又新教授说：“只有那些想用自己的行动结束生命、有导致死亡的实际行动并且造成了死亡结局的情况，才能叫做自杀。在观念、行为和结果这三方面有一方面不符合自杀定义的情况都不是自杀，而是自杀未遂，或类自杀，或伪自杀。”
我以上所言的“自杀”，是完全建立在这个定义基础上的。期待着那些对我的观点持有异议的同行，也在认同此定义的基础上赐教。
关于自杀的哲学思考
不久前，一位中年男性从一座高楼的19层纵身一跃，53岁的生命从此而终结。
大家都说，他死于自杀。
昨天下午，当我站在这座楼下，抬头向19层望去时，头脑中闪过一个问题：他真的是自杀吗？果真有人会自杀吗？
自杀是一个法律界定，也是一个精神医学定义。但是，当这个定义已经约定俗成被广泛传播时，我觉得对其进行哲学层面的思考是十分必要的。
“自杀是指故意伤害自己生命的行动。”精神医学如是说。
这个定义中有两个关键词：“故意”和“伤害”。而在这两个词背后隐含着定义者的两个基本哲学假设：自杀者的意志是自由的；自杀者是能够做出趋利避害的理性选择的。
必须承认，这两个假设都是有问题的。
卢梭说：“人生而自由，却无往不在枷锁中。”具体而言，遗传的限制就是一个人终生难以逃脱的枷锁，比如你的爷爷奶奶和姥姥姥爷都有糖尿病，你的父母又有糖尿病，那么你不被自己的糖尿病家族史锁住的可能性就很小了。其实，疾病对人类的自由构成了严重的限制，比如你感冒了，想不发烧或咳嗽，都不是依自己的意志为转移的。
抑郁症被戏称为“精神感冒”，不仅说明它像普通感冒那样普遍，还说明他在本质上就是一种医学上的病，而不是思想上的问题。严重抑郁的症状之一就是自杀，自杀是套在抑郁症患者脖子上的枷锁，抑郁症患者是没有选择自由的。因此，我要说，抑郁症患者的自杀其实是被抑郁症所杀——是他杀！
那么，自杀者是否能够做出理性选择呢？
“理性经济人”是西方经济学的逻辑基础和理论假设。看看那些“剁手党”，就不难知道在消费方面人们是多么得不理性。再看看那些抽烟者、嗜酒者、酒后驾车者、意外怀孕者……他们从理性上都知道自己的做法是不对的，但在行为上还是去做了。
事实证明，在很多情况下，人们是违反“趋利避害”的生物本性，明知山有虎偏向虎山行——“趋害避利”、主动去“作死”或“找死”的。
“人固有一死，或重于泰山或轻于鸿毛。”这是一种价值判断。这样的价值判断对于抑郁自杀者却没有任何价值。因为对于泰山和鸿毛的判断不能阻止他们去死——很多人留下的遗书可以证实这一点，更多自杀者已经失去判断能力了。
基于两个本身瘸腿的假设，法律和医学只是牵强附会地解释了自杀者“为什么”会纵身一跃。而像我这样的心理医生，更加关注自杀者纵身一跃到底是“为了什么”。
为了什么呢？
自杀，就是用自己的生命实现对这个世界的最后一次控制啊！
抑郁症被戏称为“精神感冒”，不仅说明它像普通感冒那样普遍，还说明他在本质上就是一种医学上的病，而不是思想上的问题。严重抑郁的症状之一就是自杀，自杀是套在抑郁症患者脖子上的枷锁，抑郁症患者是没有选择自由的。因此，我要说，抑郁症患者的自杀其实是被抑郁症所杀——是他杀！
我们需要知道，悖论只存在于人的头脑或逻辑中，现实生活里是没有什么悖论的。因此，从临床实操的角度看，讨论此类帮还是不帮的问题并无价值。这样的问题好比是问：“假若看到有人落水了，您是救还是不救？”谁都知道，头脑中救与不救的两难，在行动上却只能表现为一个结果：要么救，要么不救！结果就是唯一也是最终的选择，没有人去关注您当时怎么想，内心又如何纠结。因此，像我这样的心理医生会认为提出这种问题的人才有问题，也就不会去参与此类讨论而只是一笑了之。如果有人当面这样问我，我一般会反问：“假若妈妈和老婆掉进了水里，您先救谁？”回答我的反问其实更难，因为他所面对不只是救谁的问题，还包括了救或者不救；现实很可能是：就在他与内心的冲突战斗时，妻子和母亲已经淹死或被水冲走了。因此，我们看到的结果只能是他：不救！明白了这一点，当得知自己的来访者有自杀倾向或有自杀未遂的经历时，一个有经验的心理医生不会去思考救还是不救，而是根据当时的情况立马做出判断并付诸行动：是立马就救还是延迟一下再救？是亲自救还是找别人救？无论自己有没有救人的能力，救人的动机一定要有，否则会产生良心的谴责。我是不相信有心理医生见死不救的。至于他所采用的延迟一下再救，或者建议去找别人救，都是救！我采取怎样的行动，取决于当时我对来访者的心理状态做出了怎样的判断。如果是不正常，哪怕没有自杀的经历和念头，也已经不再属于我所关注的范畴。对此类来访者我在转介时一定会叮嘱去看精神科医生。针对此类案例，我的经验是，一旦来访者在会谈中谈到了自杀，我不只是警觉起来，还会设法问出其重要家庭成员或责任人的联系方式——有时候可能是其同事或朋友。理由不仅在于当自杀危机出现时，他们能够比我提供更为现实的帮助，还因为他们也是我最为有力的支持系统，他们的存在和出现，我的压力会大大减缓。当然，作为心理医生，我有多位能够随时为我提供专业帮助的精神科医生朋友。关键时刻，他们的具体经验和技术，于我是极大的帮助。最残酷的问题是：如果当下就救或者不得不救——比如有来访者扬言在咨询室里就要跳楼，此时您会怎么救？这种情况我没有遇到过，当然也不希望遇到，因此无法回答。曾记得有一次参加培训，某位心理医生曾分享说，彼时彼刻她就一直抱着那位来访者并电话求助，直到家人到来。遗憾的是，当时我没有细问：电话是打给谁的？家人是指来访者的还是咨询师的？那位来访者是男性还是女性？是成人还是孩子？……我甚至还想到，如此抱着只是身体的约束而不是心理的帮助，如此抱着就是严重突破了咨询设置，如此抱着……今晨想来，这些都不重要了，只要来访者没有自杀成功就是那次咨询最大的成功。能有什么能比生命更重要呢！能有什么能比救命更迫切呢！为了救命，还有什么是不可以做的呢！今日心得自己有没有救人的能力，救人的动机一定要有，否则会产生良心的谴责。我采取怎样的行动，取决于当时我对来访者的心理状态做出了怎样的判断。请您思考俗话说，救人一命胜造七级浮屠。救命是天下第一大事。那么，是不是只要能够拯救了自杀者的生命，我们什么样的方式方法都可以采用？或者干脆说可以不择手段？期待您精彩的回答！ 第14讲 你会去参加一个自杀者的追悼会吗？“分享心得，抛砖引玉。”欢迎收听“心·得”心理专题。我是李克富，来自青岛新阳光心理研究所。此刻我要和各位分享的系列，是有关于“自杀”这个话题的。今天是第14次分享，题目叫：你会去参加一个自杀者的追悼会吗？ 今天的题目来源于一位朋友的微信，他问我，如果一个朋友死于自杀，我是否去参加他的追悼会。由于我当时我有些莫名其妙，就回复说：“不明白你想表达什么意思。”她说，是在收听我我们关于自杀的这个“心·得”系列后想到的一个问题。电话中她告诉我，前不久表妹割腕自杀了，给包括她在内的亲人们以巨大的创伤，至今都没有走出来。“追悼会那天，看到她如此安静地躺在那里，而家人们则哭得撕心裂肺，我真恨不得上去扇她两巴掌！”她说。“真后悔去参加了她的追悼会——她不值得悼念！”她说。“我觉得这种自杀的人应该受到社会的唾弃和谴责，甚至应该暴尸街头，依此来警示更多企图自杀者！”她说：“自杀是最大的不孝，是不应该……”她还说了很多。当然，彼时彼刻的我并不关注她在“说什么”而是“怎么说”。我知道她在用愤怒的方式表达着悲伤，而我默不作声的倾听，就是在给她一个机会以便于这种负性情绪能够自然流淌进而理性转化。我的做法是专业的，让她的悲伤进入一种哀伤（mourning）的过程中；我给她提供的环境当然也是抱持性的（holding）、安全的。待情绪平稳，我问她的表妹因何自杀。她说，抑郁症，很严重，自杀了好多次，持续了好多年。问：“你知道抑郁症也是一种病吗？”答：“当然。”问：“你知道自杀也是严重抑郁的一种症状，就像那些重度抑郁发作的‘三低’症状——情感低落、思维迟缓、意志活动减退兴趣吗？”她说知道。问：“你知道症状是病人自己控制不了的，是不以自己意志为转移的吗？”她说知道。沉默了一会儿，问：“如果表妹不是因抑郁症的自杀，而是死于糖尿病的感染，你会如何？”我猜她能知道，糖尿病所出现感染症状，和抑郁症的自杀症状，都是该种疾病的临床表现。她很干脆地说，那当然不一样了。问有什么不一样。她答：“自杀是她主动的选择，而感染是被动的。”问：“有没有想过，自杀的主动其实是病态的——主动本身就是被疾病所控制的结果，也就是被动？就好比歹徒绑架了你的孩子，逼迫你主动地去做某件坏事，或者是给你注射了某种致幻毒品，你被幻觉所引导而跳楼。”她想了想，说不明白。我只好打住了，因为我不想非得让她明白——见情绪稳定，目的已达到。挂断电话，我头脑中却总是回闪着那个问题：你会参加一个自杀者的追悼会吗？回答这问题不难，但……我如鲠在喉。司马迁说，人固有一死，或重于泰山，或轻于鸿毛。我想，或许在某些人的潜意识里，自杀身亡属于轻于鸿毛的那种吧？因此，导致自杀的抑郁症就不是“好”病，有自杀症状的抑郁症患者也就是不是好人了。于是，同样是被疾病所杀——被糖尿病或其它躯体疾病所杀，与被抑郁症或其它精神疾病所杀，我们的态度就截然不同。岂不知，我们的敌人是“疾病”而不是那个患病的“人”，患病者——无论患有哪种疾病——都是不幸的！今日心得因抑郁症而自杀的本质是他杀，是被抑郁症这种疾病所杀，这跟一个人被其它疾病所杀一样。疾病，而不是患病者，才是我们共同的敌人！
网友评论