老年人的腹膜透析

与世界各地一样，我国人口正迅速老年化，我国第三次人口普查及联合国人口预测资料显示，1982年我国60岁以上老年人占全国人口的7.63%，到2025年，这一比例将升至20%左右。目前，西方国家65岁以上人群已达12％并且还在迅速增加，预计到2040年，美国65岁以上的人口将占总人口的21％，到2050年，美国每20个人中就有一名超过85岁。随年龄增加，肾脏在形态、结构和功能方面都发生很大变化，熟悉这些变化的特点，对各种老年肾脏疾病的诊治都有重要意义。

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一、老年人肾脏的生理改变

（一）解剖和组织形态变化 新生儿肾脏仅重约50克，随生长发育肾脏

重量逐渐增加，青年人两肾重量平均250-270克，占体重的0.4%-0.5%。40岁以后，肾脏重量逐渐减轻，至70岁时平均230克，80岁时180-200克。随年龄增大，肾脏体积也渐渐缩小，青年人两肾体积约110mm×60mm×25mm，80岁人群肾脏体积较20岁时缩小20%-40%。肾组织的丧失主要在皮质，而髓质的变化相对较小。

随着年龄增大，肾组织形态学主要呈以下改变：

①血管改变：老年人肾动脉均有不同程度的粥样硬化，血管内膜增厚及轻度玻璃样变。肾脏微血管造影显示肾小动脉及弓状动脉常缩短或呈螺旋状弯曲，以弓型动脉改变最为显著，血管壁呈退行性变，中层纤维组织增生，内弹力板分层，内膜增厚、透明变性而致管腔狭窄。肾小球毛细血管襻减少，入球和出球小动脉间微动脉短路开放，致使血液从皮质向髓质分流，肾皮质血流减少，这可能是肾组织的丧失主要在皮质的重要原因。肾小球毛细血管基底膜皱缩及增厚，毛细血管腔缩窄及闭塞，从而使肾小球萎陷，最终导致肾小球硬化。

②肾小球：呈不同程度的肾小球硬化。30岁时即出现肾小球硬化，但40岁以上的健康人肾小球硬化数不超过3%，60岁以上人群肾小球硬化则超过10%，至80岁时，功能键全的肾小球数目逐渐减少至年轻人的20%-30%，甚至可达50％。当肾小球硬化低于5％时，硬化肾小球在皮质与髓质的分布基本相同；当肾小球硬化超过5％时，硬化肾小球则主要见于肾皮质。肾小球的硬化与老年肾血管、毛细血管老化改变直接有关。

③肾小管：肾小管缩短，基底膜明显增厚，肾小管细胞数目减少，上皮细胞萎缩和脂肪变性。超微结构观察可见肾小管上皮细胞内线粒体数目减少，形态不规则，有巨大线粒体形成，线粒体排列方向紊乱，线粒体嵴呈纵列、断裂或溶解等多种退行性变，酶和三磷酸腺苷浓度减低。以上改变在近曲小管表现最为明显，远端肾小管的主要变化是管腔扩张，常见憩室或囊肿形成。

（二）功能变化 主要表现在以下几个方面：

①肾血流量减少：正常人在安静状态下每分钟约有1000－1200ml血液流经肾脏，相当于心输出量的20%－25％。40岁以后，肾血流量进行性减少，每10年下降约10％，成人的肾血流量约每分钟600ml，至80岁时减少至每分钟约300ml。老年人每单位肾组织的血流量进行性减少，其中以肾皮质外层血流量减少最为明显，同时有部分血液分流至深部肾组织，由于髓旁肾单位较皮质肾单位具有更高的滤过分数，因此，这种肾血流量由肾皮质外层向内层及髓质分流的血流重新分布现象使老年人可以相对保持水及电解质调节功能的稳定，同时也使老年人肾总滤过分数稍有增高。肾血流量减少的主要原因是由于增龄所致的肾小动脉硬化和肾血管床的减少，心输出量减少也是肾血流量下降的部分原因。

②肾小球滤过功能降低：随年龄增长，肾小球滤过率（GFR）逐年降低，40岁以后每年降低约1ml/min。老年人肌肉萎缩，内源性肌酐产生减少，24小时尿肌酐排出量相应下降，当肌酐清除率（Ccr）降到正常的35％时，老年人的Scr仍维持在正常范围，因此，老年人的Scr不能敏感地反映其GFR的变化。

③肾小管功能减退：老年人近曲肾小管功能减退，葡萄糖最大重吸收率减低，但肾小球滤过葡萄糖也降低，故尿糖一般无显著增加。老年人肾小管对于摄水量变化的反应能力明显减退。老年肾小管的稀释功能也明显减退。

④肾脏内分泌功能变化：肾脏是体内重要的内分泌器官之一，已知肾脏可以产生和分泌肾素、血管紧张素、促红细胞生成素、1，25二羟胆钙化醇以及前列腺素、激肽释放酶等多种激素及生物活性物质。老年人血浆肾素、血管紧张素Ⅱ水平低于年轻人，可能与衰老所致的肾小球旁器形态与功能的变化、肾交感神经活性下降以及有关激素(如促肾上腺皮质激素，性激素等)减少而导致的分泌减少有关。

二、老年人肾脏疾病的一些特点

老年慢性肾脏疾病具有病因复杂、影响因素多、表现不典型及病情较重、发展迅速、恢复缓慢等特点，由于老年人各器官衰老和肾功能减退，使肾脏病发病率、临床表现与年轻人不同：

①患慢性肾脏疾病时容易漏诊、误诊 老年人常合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、充血性心力衰竭以及尿路疾病，平时尿液检查和肾脏功能可能就有不同程度异常，当发生各种慢性肾脏疾病时，易被认为是以上疾病发展所致。

②容易发生急性肾脏损害 在老年人中，能导致急性肾功能衰竭的疾病的发生率明显增加，如急性心肌梗死、心力衰竭、严重感染、胃肠道失血、前列腺肥大或肿瘤等引起的尿路梗阻、肾动脉粥样硬化、严重呕吐腹泻等，利尿剂引起失水、造影剂、肾毒性药物的应用均是常见的诱发因素。在同样受到某些疾病或应激因素影响时，老年人比青年人更容易发生急性肾衰竭，且病情重，肾功能不易恢复或恢复缓慢。例如，不少老年人在手术前肾功能尚好，手术中也没有大出血、心跳停止、应用肾脏毒性药物等，但手术后常发生急性肾功能衰竭。

③动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率较高：动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是引起或加重老年人高血压以及肾功能衰竭的主要原因之一，其在整个人群中的发生率不清楚。国内外资料均显示，在有明显冠状动脉狭窄的人群中，有明显肾动脉狭窄（狭窄大于50%）者占12%-20%。

④易并发尿路感染 老年人尿流不畅或梗阻发生率高，使得细菌不易被冲洗清除，而在尿道淤积处大量繁殖。老年人膀胱对尿液压力反应减退，神经源性或乏力性膀胱的发病率较高，残余尿增多或尿潴留致膀胱内压增高，使其粘膜毛细血流减少，局部抗菌力减退，加之尿路免疫功能低下，绝经后阴道分泌物pH上升，老年女性大便失禁，会阴部感染可殃及尿道，因此，老年人容易患尿路感染。老年人尿路感染临床表现不典型，尿路刺激症状不明显，无症状性菌尿多见，而以肾外非特异性症状表现，如发热、下腹不适和下坠感、腰骶部酸痛等。因此，老年人不明原因的发热需考虑尿路感染，除作中段尿培养外，同时应作血培养。老年人尿感多为慢性顽固性，复发率及重新感染率较高。通常尿感的致病菌为一种，但病情复杂者也可以有两种细菌混合感染。

⑤易并发梗阻性肾病 指肾盂至尿道因各种梗阻性病变引起的肾脏结构和功能损害。男性前列腺肥大为常见原因，膀胱输尿管口以上的病变则以一侧为主。女性子宫颈癌或盆腔恶性肿瘤浸润或转移压迫输尿管、尿路结石、肾乳头坏死组织脱落、后腹膜纤维组织增生、淋巴瘤或恶性肿瘤转移至后腹膜腔，均是导致尿路梗阻的常见原因。原发性高尿酸血症或细胞毒药物治疗白血病而发生的高尿酸血症可因尿中尿酸浓度增高而发生小管腔内阻塞。

⑥容易发生药物性肾脏损害 老年人因患病机会增加，服用各种药物的机会也随之增加，且所服用的药物种类比较多，发生肾损害时往往难以很快明确是哪个药物引起。肾脏和肝脏是排泄药物或其代谢产物的主要场所，老年人肾、肝功能随增龄而逐渐减退。由于器官老化，细胞更容易受到损害，且程度往往较重。所以老年人用药一定要十分谨慎，尤其是那些有慢性肾脏病或容易患慢性肾脏病的老年人。

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老年终末期肾衰竭患者透析方式的选择

随着人口老龄化和老年终末期肾功能衰竭患者的不断增多，透析的老年患者人数在世界范围内迅速增加，并成为透析人群中增长最快的部分。据报道，我国目前接受维持性透析的患者中，老年患者约占40%。美国透析者中，老年患者占47％，到本世纪末此比例将达到60％。1989年加拿大35％的终末期肾脏疾病（ESRD）患者大于65岁，而1981年这一比例仅为25％。1990年在美国一个为120万人口提供单独肾病服务的腹透中心，开始透析患者中65岁上者占25％。欧洲肾脏协会登记处报道类似的趋势：1977年开始肾脏替代治疗的患者中大于65岁者只有9％，1980年为11％，1983年30％，而到1992年此比例已接近37％。

长期以来，关于老年患者尿毒症患者选择哪种透析方式为宜，一直争论不休。在许多国家，血液透析是老年ESRD患者的主要治疗方式。慢性腹膜透析，尽管在加拿大、英国和其他一些国家应用甚广，但在美国等其他一些国家却较少应用，美国老年肾病患者中只有16％应用腹膜透析治疗。我国绝大多数（约85%）尿毒症患者也都采用血液透析治疗，但在香港地区，80%的ESRD患者采用腹膜透析治疗。不同国家和地区的学者在选择透析方式方面的倾向性，更多地是由于医疗以外的因素所致，而并非因为对不同透析方式的认识上存在悬殊的差异。

一、腹膜透析和血液透析技术的比较

1.老年人腹膜透析的优势

腹膜透析在世界范围内被广泛用于ESRD的治疗，尤其在老年ESRD的治疗中占重要地位。CAPD在老年ESRD患者中的治疗中有许多优势。老年患者大多合并糖尿病等其他疾病，尤其是心血管疾病，如高血压、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、心律失常和急性心肌梗死等。与血透相比，腹膜透析对血流动力学的不利影响较小，即使在高龄的心脏病患者中，CAPD一般也不会诱发或加重心律失常、引起低血压或加重心脏缺血。因此，对血透耐受性较差、有较严重的心血管疾病的老年肾衰竭患者，腹膜透析相对安全。CAPD患者以较少的降压药可以获得更好的控制血压的效果，可以更安全、更好地保持水电解质和酸碱平衡；通过腹腔内置入胰岛素使血糖控制更加理想和方便。腹膜透析对残余肾功能的影响较血透小。尚有残余肾功能的老年ESRD患者，在接受血液透析后不久，尿量常迅速减少，甚至很快无尿，而采用腹膜透析者，如果透析脱水恰当，可长时间维持尿量在透析前水平。因此，不少学者主张对于尚有较多残肾功能的患者，宜首先选择腹膜透析。与血液透析者相比，接受CAPD的慢性肾功能衰竭患者贫血的程度常常相对较轻，这是因为失血较少、较多地去除了血液中的促红素抑制因子和减少了溶血。CAPD可以更有效地清除β2－微球蛋白和其他中分子物质（如甲状旁腺激素）。腹膜透析在家中进行，对于居住地远离透析中心和住在养老院的患者，腹膜透析较血液透析更为便利。

2.老年人腹膜透析的不足

老年人腹膜血管硬化，超滤量难预料，溶质清除可能较差，易因此诱发心衰。相反，如果超滤过多而同时水钠摄入不足，有慢性低血压的CAPD患者可能出现血管供血不足的症状，尤其是在下肢。腹透液葡萄糖浓度较高，可能引起血糖过高。每日从腹透液丢失相当数量的蛋白质和氨基酸，并发腹膜炎时丢失更多，而老年人在开始透析前大多数已经有蛋白能量营养不良，且常常合并消化道疾病，因加之开始透析后食欲可能进一步下降，因此容易引起或加重营养不良。老年ESRD的治疗需要改变患者及其家人的生活方式，合并痴呆、精神疾病、失明、偏瘫和其他身体残疾而不能进行透析操作的老年人，腹膜透析操作有赖于家庭成员，给家庭成员增加了不小的压力。老年人疝、外周血管疾病、憇室病和下腰痛等的发生率较高，如果在腹透治疗过程中出现上述合并症，则可能要终止腹膜透析治疗。老年人有既往腹部手术史者较多，可能因此而发生腹膜粘连使腹膜表面积减少，显著降低腹透的疗效。

二、老年患者中腹膜透析和血液透析的比较

1.病死率的比较

血液透析和腹膜透析被认为是老年ESRD患者同等价值的肾脏替代治疗方法，大部分研究显示接受CAPD和HD治疗者的病死率无差别，也有一些研究认为CAPD在老年人中的预后比HD好，年龄和合并疾病对病人生存的影响有显著的统计学意义，而透析方式却无此影响。

2.透析通路的比较

122例腹透患者的腹透管的累积存活率明显长于172名HD患者的动静脉瘘的使用期：1年的比值为84％比74％，2年的比值为73％比61％，3年的比值为63％为48％（p＝0.029）。他们发现腹透管的存活率在不同性别、不同年龄和有无糖尿病组无显著差异。老年男性人群（p＝0.0092）和糖尿病患者（p＝0.0022）中，与动静脉瘘相比，腹透管的使用时间明显较长。

3.入院率的比较

与血液透析患者相比（住院时间6±2.72天每月，入院次数1.48次每年），老年CAPD患者每月住院治疗的天数更少（4.74±0.53天），但入院次数更多（2.29次每年）。在另一个小样本（老年HD患者31例，老年CAPD患者30例）的研究中，老年HD和老年CAPD患者入院率相似。

4.临床和生化状况的比较

在日本的研究中，腹膜透析组和血液透析组高血压的发生率类似，但高血压在老年HD患者中发生率较高；两组间营养不良的发生率相似；血尿素氮、血浆肌酐、钙和磷在两组间无差别；老年HD患者的胆固醇水平较低而血浆白蛋白水平较高。不少研究认为老年CAPD患者的生活质量比HD者高，但也有报道认为两者类似。Diaz－Buxo报道老年CAPD患者和居家HD者的生活质量均高于在透析中心接受血液透析者。

三、老年终末期肾衰竭患者透析方式的选择

绝大多数老年患者，既可以选择腹膜透析，亦可以选择血液透析，但对于某些患者，选择其中的某种方式可能更为合适，临床上应根据当地的设备条件、技术状况、病人的经济状况和具体病情等，慎重决定采用何种透析方式。

老年ESRD患者往往多种疾病并存，因此，对于需透析治疗的慢性肾衰竭患者，应认真评估病情和各方面因素，尤其是可能影响决定采取何种透析方式的有关疾病。对于更愿意选择腹膜透析或不愿接受血液透析的患者，或去血液透析中心交通不便或居住偏远者，有广泛的外周和中央血管阻塞性疾病、血管通路手术困难者（如有些糖尿病患者），或有明显出血倾向者，一般以选择腹膜透析为宜。老年人常并发各种血管疾病，难以建立满意的动静脉瘘，或在血透过程中由于动静脉瘘的并发症而使透析效果受到影响。腹膜透析是满足许多老年人要求的家庭治疗的唯一方式，如果病人在学习透析操作上有困难（比如由于痴呆或者抑郁），有无家庭成员或者医护人员的帮助就非常重要。

老年终末期肾衰竭患者的腹膜透析

一、腹膜透析适应症和禁忌证

1. 腹膜透析的适应症

关于老年尿毒症患者的透析开始的时机，必须注意以下几点：

①由于老年人肌肉萎缩，内源性肌酐产生减少，尽管肌酐清除率下降，但血清肌酐无相应升高，因此，对老年人不能单凭血清肌酐值评估肾功能。由于饮食与药物的影响，老年人血尿素氮值有较大差异，亦需结合临床进行分析。

②不少老年“终末期肾功能衰竭”患者事实上是慢性基础上的急性肾功能衰竭，一旦去除诱发因素，不少患者肾功能程度可以得到相当程度的恢复而不需维持性透析，有些老年患者甚至在经历数月后肾功能程度仍得到相当程度的恢复。对于这类患者，安置永久性的腹透管是欠妥的。常见的引起慢性肾脏病基础上急性肾功能衰竭的因素包括：严重的水钠潴留、心功能衰竭、感染、应用有肾脏毒性的药物、血压过高或控制过低等。

③透析开始过晚是影响老年人透析存活率的重要因素。许多适合肾脏替代治疗的老年患者，因为经治医生（经常是非肾脏专科的医生）缺乏肾病方面的知识而忽视早期透析的重要性，或者对透析的良好效果缺乏认识，导致不推荐患者适时透析。国外调查显示，在不推荐病人及时开始透析的原因调查中，25％的基层医师并未咨询肾病学家，60％基层医师不推荐患者开始透析的理由是因为考虑到患者年龄较大、担心病人不能够承受、透析维持生命时间较短、透析后生活质量低等。

④绝大多数老年慢性肾功能衰竭患者均有多系统疾病，尤其是心脑血管疾病、糖尿病、中风和慢性肺部疾病等。由于长期高血压、动脉粥样硬化、心脏瓣膜钙化以及糖尿病等，大部分老年患者都存在不同程度的心功能不全。水、电解质平衡的发生率也较高。老年尿毒症患者精神神经症状突出，如易疲乏、失眠、性格改变等，重者表现为谵妄、癫痫发作和昏迷，此时如果不能准确判断病情并及时透析，可能使病情迁延和复杂化，甚至丧失透析机会。

2.腹膜透析的禁忌证

主要包括：

①腹膜漏：腹腔内液体漏到皮下组织、阴道或直肠，增加感染危险，膈肌漏则引起呼吸困难；

②有进展性肺部疾患或复发性气胸者，或严重肺部病变伴肺功能不全者；

③合并炎症性或缺血性肠病者，或反复发作的憩室炎患者，由于肠道微生物穿过粘膜发生腹腔感染的危险性增加，不宜腹透；

④腹膜功能丧失或广泛腹腔粘连，使腹膜血流量显著降低，有效腹膜透析面积减少和通透性降低，可能导致腹膜透析不充分和腹膜透析失败。存在腹腔内脏外伤,或腹部大手术早期，或腹腔内有新植入物者，或结肠造瘘或粪瘘者；

⑤腹壁或皮肤有感染灶者，可能由于接触或穿过感染部位导致透析管出口处、隧道或腹腔感染；

⑥腹腔存在机械缺陷者，如外科无法修补的疝、脐突出、腹裂、膈疝等。腹腔内恶性肿瘤，尤伴腹膜转移或腹膜癌者；⑦有精神、神经疾病的患者，精确运动能力较差，手、眼不协调，有精神障碍者对透析过程中出现的问题无法正确判断和解决，均不适合做腹透治疗；

⑧严重营养不良者，伤口愈合困难，且不能耐受腹膜透析所致蛋白质的丢失；

⑨严重的腰骶椎间盘疾患者；

⑩过度瘦小、不能忍受所需透析液量者；极度肥胖可能导致腹腔置管、伤口愈合、透析充分性等方面有各种困难，且腹透治疗后由于从透析液中摄入的热量增加可加重肥胖。身材过大者可能不能获得充分透析，以上患者一般不宜首选腹透。老年尿毒症患者常合并以上不宜腹透的疾病，但若忽略询问病史和全面的检查，就不能在安置腹透管前诊断出这些疾病。故在决定给病人实施腹透以前，一定要仔细了解患者是否有上述不适合腹透治疗的情况。

二、透析技术中的几个关键问题

1.关于置管与操作 由于老年慢性肾脏病的临床表现多不典型且常同时合并其他疾病，直至合并心衰、感染等情况被送至医院才诊断为尿毒症，或虽然知道自己患了肾功能衰竭但一直坚持不透析，直至出现严重的并发症才就医，因此，对于许多老年肾功能衰竭患者来说，在开始腹膜透析置管前首先面临的是如何度过危险期，如水电平衡紊乱的纠正、感染的控制和纠正心衰等。

2.透析方案的选择 腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，向腹腔内注入腹透液，通过透析液与毛细血管内血液或淋巴液之间的弥散、渗透作用，而起到清除溶质交换和脱水的目的。随年龄增加，腹膜微循环毛细血管基底膜增厚，单位面积内有功能的毛细血管数目减少，血流减慢，以上均使腹膜的透析效能有所下降。不同患者的腹膜溶质转运能力差异很大。

3.透析充分性评价 选择透析方案的最重要依据是保证充分透析。对于残肾功能很差的患者，应选择持续性（24 h/d）透析以增加中分子物质的清除。K-DOQI指南推荐用患者生存率、腹膜透析技术存活率、住院率、生活质量、血清白蛋白、血红蛋白（红细胞压积）以及标化的蛋白氮显率（nPNA） 评估腹膜透析是否充分，但这些指标也受其他一些因素影响，故应结合实际情况综合判断透析是否充分。透析充分的慢性肾衰患者，应该自我感觉良好，无纳差、恶心、呕吐，无水钠潴留，能保持干体重，食欲良好，血压控制满意，血球压积在25% （未用EPO的情况下）以上，神经传导速度正常，电解质维持和酸碱维持平衡。

应该特别强调的是，血液净化仅起到部分替代肾脏排泄的功能，要提高透析患者生存质量，不仅要注重提高透析效果，还应注意纠正其他病生环节，如肾性贫血、高血压、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进以及蛋白营养不良等，有关指南对上述内容都有具体的要求，在对病人的长期随访中，应该对以上这些内容定期进行评估和纠正。

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老年CAPD患者的营养

老年腹膜透析患者发生蛋白能量营养不良十分常见，营养不良是决定维持性腹透患者预后的重要指标之一。不少研究报道增龄是发生蛋白营养不良的危险因素之一。患者蛋白营养不良的发病率相差较大，可能与开始透析的指征、选择血透或腹透的原则、引起肾衰竭的基础疾病、透析时间长短和观察指标不同等有关。我国尿毒症病人开始透析往往较晚，加之相当多的医生倾向于选择情况较差（如因为心血管并发症而不能耐受血液透析）的患者做腹膜透析，营养不良发生率相对更高，也更为严重。

老年CAPD患者的并发症

一、导管相关并发症

二、腹膜炎

三、代谢并发症

1.水过多和肺水肿

2.低钾血症和高钾血症

3.低蛋白血症

4.低血压

5.低血糖和高血糖

6.高张性脱水

7.高脂血症

四、其他并发症

1.透析液渗漏

2.疝

3.腹痛

4.便秘

5.引流不畅

6.白内障

目前，迈达医疗的互联网+医疗腹透精准健康云平台服务已全面上线，它可以为使用全自动腹膜透析机FM-I、FM-II的用户提供至少五大线上服务，为老年人提供方便：

1、通过网络进行精准透析管理，将透析数据上传下载，统一进行数据统计分析；

2、将用户、医护人员、业务人员划分不同权限，查阅数据，便于医护人员进行处方调整；

3、可实现亲情绑定，方便用户家人随时随地监护家人透析数据；

4、后台搭建多元化的互动化模块，如留言、等功能，进一步促进用户及医护人员交流沟通渠道。

5、第三方接口开放，可测量血压、血糖，数据同步云端，一并查阅，建立完善的历史数据档案。

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