由中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会、中华医学会妇科肿瘤学分会、“中国宫颈癌防治工程”项目组委会联合主办的第六届中国宫颈癌防治工程学术年会暨“中国宫颈癌防治工程”项目启动10周年回顾进入日程的第二天。北京派特博恩生物技术开发有限公司继续为您实时报道。
学术讲座
郝敏教授：阴道微生态与HPV感染及宫颈病变
阴道微环境中的生态系统发生变化或失衡，首当其冲影响的就是宫颈，可导致其发生感染和宫颈疾病的风险增加。反之，宫颈病变一旦发生后，对促进阴道微生态的失衡也有一定的作用，可促进疾病进入一个恶性循环，所以了解阴道微环境生态变化与HPV的关系及在宫颈病变发生中的作用有非常重要的意义。山西医科大学第二医院郝敏教授分享了《阴道微生态与HPV感染及宫颈病变》。郝敏教授从“阴道微生态的特点及功能、HPV及生殖道HPV感染的特点、阴道微生态与HPV感染、阴道微生态与HPV感染及宫颈病变”四个方面进行阐述。阴道微生态失衡被认为是宫颈上皮内瘤样病变（CIN）及宫颈癌变的风险因素。已知菌群稳态失调可增强HPV病毒的表达，并导致宫颈细胞学改变。国内外有研究表明，宫颈癌及CIN患者生殖道感染率高于无宫颈病变者，且与HR-HPV感染有关。郝教授总结到阴道微生态失衡可能影响HPV感染，HPV感染也可能诱导阴道微环境失衡，二者有相互影响的关系；HPV感染是宫颈癌的高危因素，阴道微生态失衡可加速宫颈病变的发展；防治生殖道感染性疾病，维持正常阴道微生态环境可能对消除HPV感染、预防CIN及宫颈癌的发生有积极的作用！
郝敏教授：《中草药在HPV持续感染中的应用》
宫颈癌是目前唯一病因明确、可防、可治的癌症，对于高危型HPV感染人群，高风险易感人群、必须进行有效的管理和干预。山西医科大学第二医院郝敏教授分享了《中草药在HPV持续感染中的应用》。从中医角度来看HPV主要通过性传播感染的病毒，属于外感湿热邪毒。其可能的病因机制为：患者房事不洁，正气不足，外感湿热邪毒（HPV）与气血淤结，缠绵不愈形成持续性HPV感染。郝教授介绍了北京大学第一医院使用派特灵病例的对照结果，将病理学诊断为CIN1级和CIN2级患者随机分为2组，观察组80例，其中HPV高危型感染70例，按照派特灵产品说明进行使用；对照组40例，其中HPV高危型感染36例，患者仅进行观察。试验结果证明应用派特灵3个周期后，观察组中69例(86.3%)CIN转阴，对照组中有13例(32.5%)CIN转阴，差异有统计学意义(P＜0.01)。应用派特灵后，观察组中有55例(78.6%)HPV高危型转阴，而在对照组中只有14例(38.9%)转阴，差异具有统计学意义(P ＜0.01) 。郝教授总结到针对持续性HPV感染采用一些具有行气破淤，清热解毒化湿功效的中草药具有一定效果。派特灵产品由20余味清热解毒化湿中草药组成，主要作用为：抗病原微生物的作用；对免疫系统的作用；抗肿瘤的作用；促进组织再生作用。可用于：各部位、尤其特殊部位的尖锐湿疣和宫颈HPV高危型感染，促进宫颈高危HPV持续感染早期转阴和提高转阴率，为青春期有生育要求不适合手术的CIN患者提供了一种有效的方法。
江静教授：基于自取样HPV检测的宫颈癌筛查模式
发达国家政府组织覆盖全民的筛查开展多年，依然存在覆盖率不足的问题，所遇到的三大瓶颈问题：筛查技术的敏感性；筛查所需的医疗投入和高额费用；女性易感人群筛查覆盖率低，特别是低收入与医疗资源匮乏地区。河北医科大学第二医院江静教授指出首要应找出解决瓶颈问题的途径，探讨建立敏感、廉价、简便、易于实施的筛查模式。随之江教授对细胞学与HPV检测方法进行比较：关于敏感性和阴性预测值，细胞学低，HPV筛查高；自取样本检测细胞学不适用，而HPV筛查适用；病变转归细胞学不可预测，HPV筛查可预测；阴道镜回叫率细胞学较低，而HPV筛查较高；特异性细胞学高，HPV筛查低。经过对比，HPV检测作为人群筛查的初筛手段具有一定的优势：有高敏感度，用于人群筛查漏诊＜5%；高阴性预测值，阴性预测值高达99%；检测效率高、重复性好，可由受检者自取样本。因此大人群筛查范围，可从细胞学为主向HPV检测过度。接着江教授分享了Arbyn M等（2014）Meta中36个自取样检测宫颈癌临床试验，包括154556位妇女的研究，结果证明自取样筛查总的敏感性低于医生取样，然而，以PCR为基础的HPV检测技术对自取样本检出CIN2及以上级别病变则可获得与医生取得样本相同的敏感性。最后进一步对自取样宫颈癌筛方法、固体转运、效率进行客观评价：大量的初筛工作无需医务人员介入成为可能，医务人员则专注于筛查阳性的确诊和治疗；低筛查成本与高筛查效率成为可能；有可能将筛查覆盖世界上所有地区与人群。
刘开江教授：腹腔镜下保留生育功能宫颈癌手术及相关问题
上海交通大学医学院附属仁济医院刘开江教授分享了《腹腔镜下保留生育功能宫颈癌手术及相关问题》。腹腔镜的优势：视野放大、清除；角度灵活、可变；操作更精准；术后恢复快；术后美观。这些优势，使其在保留生育功能的子宫颈癌手术中体现了肿瘤治疗的‘微创化’原则。刘教授阐述了保留生育功能手术的适应症和禁忌症：1、年轻、渴望生育；2、组织学：鳞癌或腺癌；3、FIGO分期：IA2~IB1（包括IA1脉管受侵者）；4、肿瘤直径＜2cm；5、宫颈内口上方无浸润；6、区域淋巴结无转移征象；7、无其他不孕因素。随后刘教授详细讲解了手术相关的问题及思考、手术的解剖技术要点，指出手术的关键点为淋巴结清扫、输尿管游离、韧带切除、阴道和颈管切除、阴道宫体吻合，切除的宫颈及残留宫颈管刮除物应送二次病理。而手术真正关键之处在于如果切缘距离病灶8-10mm，可继续手术；如果切缘距离病灶上缘＜5mm，建议再切去剩下宫颈的3-5mm；如果切缘受累，应改行LRH。最后总结到该术式是早期宫颈癌的标准术式之一，但是仍需要选择合适的病人，对于肿瘤大于2cm的患者应该慎重；该手术关键是宫颈峡部的处理，是手术成败、妊娠结局及肿瘤结局的关键；术后关注妊娠结局的同时，也要重视肿瘤治疗效果，并表示也许子宫移植是将来一些患者的更好选择。
林仲秋教授：宫颈癌新分期、新指南
中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授详细讲解了《宫颈癌新分期、新指南》，对FIGO、NCCN、ESMO等指南进行对比，分析了FIGO2018宫颈癌分期，其中对于IIIC期FIGO并无分层治疗推荐，全部推荐同期放化疗，因而忽略了病灶局限于宫颈伴盆腔淋巴结转移者，这种IIIC1也可选择手术加术后放疗，预后优于IIIB期。指出FIGO2018分期尚需改进，好的分期应利用于指导临床实践和准确推测预后，分期越高预后越差。并结合临床经验给出合理分期“III期：肿瘤累及阴道下1/3和/或扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能和/或累及盆腔淋巴结；IIIA：肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁；IIIB：不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔淋巴结；IIIC：肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能；IV：肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜（活检证实）和/或超出真骨盆（泡状水肿不分为IV期）；IVA：侵犯盆腔邻近器官；IVB：远处转移，包括主动脉旁淋巴结转移。林讲授讲到FIGO可作为参考的低标准，NCCN作为追赶目标，可忽略ESMO，对新辅助化疗仍有争议，建议用于临床研究或缺乏放疗设备地区。根据NCCN指南中腺癌算中危因素，处理可参照‘四因素模型’；病理阴性切缘≤5mm建议补充阴道后装放疗；晚期患者可使用贝伐珠单抗、白蛋白紫杉醇可提高疗效；PD-L1阳性和MSI-H/dMMR者考虑帕姆单抗；可复发者尝试术中放疗。
林仲秋教授：宫颈癌开腹手术的优势和技巧
中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授对比了开腹和腔镜手术的优劣势。腔镜的劣势就是开腹的优势，如适应证较广、巨块型也不畏惧；不需要特殊器械、手术时间短；复发少，生存率高；一般并发症和生活质量与腔镜没区别；泌尿道并发症比腔镜少；有触觉、真实视觉；较少热损伤；切除范围易控制、不需过度游离；治疗费用国内较低。但同时也存在一定的劣势：有较大的腹部瘢痕；肥胖患者伤口愈合不良发生率较高；伤口愈合不良可能延误补充放疗；术后近期回复较慢；住院时间长。接着荟萃手术图文及手术视频讲解了手术的步骤：1、打开直肠侧窝；2、分离直肠阴道间隙；3、切断宫骶韧带；4、分离膀胱阴道间隙；5、打开输尿管隧道；6、切断主韧带；7、切除阴道旁组织；8、切断缝合阴道。最后总结到不能全盘否定腔镜技术，要重视开腹手术基本功和肿瘤外科理念训练，从开腹向腔镜过度。强调要严格培训制度，提高准入门槛，选择合适的患者和合适的医生。
陈必良教授：机器人辅助下子宫颈癌手术
空军军医大学西京医院陈必良教授分享了《机器人辅助下子宫颈癌手术》，陈教授首先介绍了经典宫颈癌根治术术式“Werthelm手术、Latzko手术、冈林手术”，接着荟萃大量手术视频同步讲解了机器人辅助下子宫颈癌手术的步骤及术中注意事项。指出子宫颈癌广泛性切除术是一个有规律可循的手术，是程序化的手术，是解剖学的手术，其手术关键是切除淋巴结范围和数量，切除宫旁组织是否到位，切除阴道是否无瘤切缘，强调手术质量决定患者预后。
十一月的北风依旧抵挡不住与会者思辨的激情和学习的热情。一整日议程结束，会场座无隙地，观者如堵；听众思维激越，踊跃发言。相信明天的会议内容定会更加精彩纷呈，让我们拭目以待！
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