浅谈低钾血症

通常血清钾＜3.5mmol/L时称低血钾。但是，血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度降低。

产生低钾血症的原因

（一）摄入不足

饥饿

食物中钾含量充足，钾摄入不足见于饥饿、昏迷、手术后长期禁食、消化道梗阻、食管病变吞咽困难、神经性厌食以及偏食的患者。但是如果摄入不足是惟一原因，则在一定时间内缺钾程度可以因为肾的保钾功能而不十分严重。

（二）排出过多

1、消化道失钾

呕吐

呕吐、腹泻、胃肠引流及肠瘘等造成大量失钾，在临床相当常见，前二者是小儿失钾最重要的原因。当患者剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，大量的钾是经肾随尿丧失的。因为呕吐所引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。

2、肾脏失钾过多：即由尿液丢失大量的钾

引起肾脏失钾过多原因有

常见利尿剂

（1）长期使用排钾利尿剂如呋塞米、氯噻嗪类等

（2）大量多次应用溶质性利尿剂如甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。

（3）肾脏疾病中可见于急性肾衰竭多尿期、肾小管酸中毒和慢性肾功能不全。

（4）远曲小管中不易重吸收的阴离子增多

（5）镁缺失

（6）碱中毒

3、肾上腺皮质分泌过多

（1）见于原发性醛固酮增多症和继发性醛固酮增多症（盐皮质类固醇分泌过多导致肾素分泌增多，激活肾素-血管紧张素系统）

继发性醛固酮增多症具体由恶性高血压、Bartter综合征、肾素瘤为原发病所引起

（2）糖皮质类固醇分泌过多

因糖皮质类固醇也具有微弱的盐皮质类固醇活性，所以Cushing综合征、异位ACTH分泌综合征等，可导致糖皮质类固醇分泌过多从而引起尿排钾增多

4.经皮肤失钾

出汗

汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。

5.细胞外钾向细胞内转移

细胞外钾向细胞内转移时，可发生低钾血症，但机体的含钾总量并不因此减少。

（1）低钾性周期性麻痹 发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。

（2）碱中毒 细胞内H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞内。

（3）过量胰岛素 用大剂量胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时，发生低钾血症。

（4）钡中毒 引起钡中毒的是一些溶于酸的钡盐如醋酸钡、碳酸钡、氯化钡、氢氧化钡、硝酸钡和硫化钡等。

常见疾病

Verner-Morrison综合征、绒毛状腺瘤、急性肾衰竭多尿期、肾小管酸中毒、慢性肾功能不全、Liddle综合征、Fanconi综合征、恶性高血压、Bartter综合征、肾素瘤、肝硬化、肾病、充血性心力衰竭等。

临床表现

1、肌无力

肌无力

是最早出现的症状，以四肢软弱、迟缓性瘫痪为主，腱反射消失，进一步可延及躯干，甚至呼吸肌，使呼吸停止。

瘫痪

*迟缓性瘫痪：发作以晚间及劳累后较多，受累肌肉以四肢最常见，头颈部肌肉一般不受累，但可累及呼吸肌而出现呼吸困难，发作前可有四肢麻木感，继而乏力，最后自主活动完全消失，一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻，患者不能站立，行走，坐着或蹲着不能站起，较轻者可靠手扶支撑物勉强站起，不能自主翻身，也可发生痛性痉挛或手足抽搐，中枢神经系统大都正常，神志清醒，可有表情淡漠，抑郁，思睡，记忆力和定向力减退或丧失等精神方面的症状，脑神经罕见受累，神经浅反射减弱或完全消失，但深腱反射，腹壁反射较少受影响。

2、胃肠道平滑肌张力降低

胃肠蠕动减慢，腹胀、畏食、恶心、肠鸣音减弱，严重时可有麻痹性肠梗阻。

3、心脏功能异常

传导阻滞、节律异常。轻症者有窦性心动过速，房性或室性期前收缩，房室传导阻滞；重症者发生阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤，缺钾可加重洋地黄和锑剂中毒，可导致死亡，周围末梢血管扩张，血压可下降；心肌张力减低可致心脏扩大，重者发生心衰，心电图改变出现u波，常提示体内失钾至少在500mmol/L。

4、代谢性碱中毒

长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病，肾小管浓缩，氨合成，泌氢和氯离子的重吸收功能均可减退或增强，钠排泄功能或重吸收钠的功能也可减退，结果导致代谢性低钾，低氯性碱中毒。

*低钾血症代谢性碱中毒的特殊性

血钾过低时，K+由细胞内移出，与细胞外液中Na+、H+交换增加，使细胞外液的H浓度降低，从而发生碱中毒。但因远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增多，故病人虽可出现代谢性碱中毒，但其尿液反而是酸性的，称为反常性酸性尿

检查

1.血化验指标

血清钾浓度下降，＜3.5mmol/L，血pH值在正常高限或＞7.45，钠离子浓度在正常低限或＜135mmol/L。

2.尿化验指标

尿钾浓度降低，尿pH值偏酸，尿钠排出量较多。

3.心电图检查

最早表现为ST段压低，T波压低，增宽，倒置，出现δ波，Q-T时间延长，补钾后上述改变可改善。

诊断

低钾血症的诊断包括：确定低钾血症，确定低钾血症的病因。

1.确定低钾血症

（1）血清钾低于3.5mmol/L

（2）心电图检查有低钾图像

（3）临床表现符合低钾血症。

2.确定低钾的病因

（1）详细询问病史 如摄食情况，胃肠道症状，排尿及夜尿情况和利尿剂，导泄药和饮酒史

（2）实验室检查 除钾，钠，氯外，还应检查血钙，镁，因为低钙，低镁和酸中毒可加重低钾血症。

治疗

1.急性低钾血症

应采取紧急措施进行治疗；慢性低钾血症只要血钾不低于3mmol/L，则可先检查病因，然后再针对病因进行治疗。

2.补钾

应根据血钾水平而决定。

血钾在3.5～4mmol/L者不必额外补钾，只需鼓励患者多吃含钾多的食品，如新鲜蔬菜、果汁和肉类食物即可。

血钾在3.0～3.5mmol/L时，要根据患者具体情况确定是否补钾。如果患者过去曾患心律不齐、充血性心力衰竭、正在用洋地黄治疗的心衰、缺血性心脏病和有心肌梗死病史者则应补钾。患者一般情况良好者可只鼓励吃含钾多的食品，或口服钾制剂。

血钾低于3.0mmol/L者则应补钾。

3.纠正水和其他电解质代谢紊乱

*补钾方式

轻症只需口服钾，以10%氯化钾为首选药。在口服钾制剂过程中应监测血钾。如果血镁低于0.5mmol/L，则应肌注50%硫酸镁。也可用10%的硫酸镁口服。

重症患者（包括有心律不齐、快速心室率、严重心肌病、家族性周期性麻痹）应静脉滴注钾制剂，常用制剂也是氯化钾。在滴注过程中应监测血钾或用心电图监测。对合并有酸中毒或不伴低氯血症者宜补给31.5%的谷氨酸钾溶液20ml加入5%葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，此时不宜用氯化钾。

日常护理

水果

1.鼓励能经口进食者口服补钾。氯化钾是常用的口服药物，但易出现胃肠道反应，必要时可改用枸橼酸钾以减少胃肠道刺激。指导病人选择含钾量高的食物种类，如蛋类、豆类、鱼类、水果等。

2.遵医嘱静脉补钾时，应注意浓度、速度、用量等要求。

（1）尿量正常

静脉补钾前应先了解肾功能，每日尿量需大于600ml，或每小时尿量大于30ml，才能达到安全静脉补钾。

*正常人24h尿量约1500～2000ml，日尿量与夜尿量之比为2∶1。24h尿量超过2500ml时称多尿，少于400ml或每小时少于17ml称少尿，少于50ml称无尿。

（2）浓度不高

静脉输液钾浓度不大于0.3%，禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高导致心脏骤停。

（3）速度勿快

成人静脉滴注速度每分钟不宜大于60滴。

（4）总量限制、严密监测

定时监测血钾浓度，并及时调整每日补钾总量。一般禁食病人，每日补钾量为2～3g，重症缺钾者24小时补钾量不宜超过6～8g。

3.协助病人满足其进食、卫生、如厕等日常生理需求。

4.鼓励病人多饮水、进食富含纤维素的食物，给予腹部按摩，以保持排便通畅。出现便秘时，给予缓泻剂。

5.监测病人的血钾情况、心率、心律、心电图以及意识状况，及时发现并发症。