儿科网络问诊相关- 石应珊

SOAP:儿科儿保临床技能

儿童医疗之家启动培训群

带教老师：石应珊，刘晓坤、沙彬

2018年8月，2019年8月

门诊病历SOAP

S-Subjective 病史

O-Objective 体征辅助检查

A-Assessment 评估

P-Plan 计划应对

S-Subjective 病史

一般病史：

主诉

现病史（年龄性别，症状起病诱因、病程、好转加重，治疗疗效）

药物过敏

既往个人家族史

儿科特有病史：

妊娠分娩新生儿，

生长发育，

疫苗接种,

遗传

不是每一病历都需要所有的病史，但是按照这个顺序，就能比较系统地收集病史。SOAP是儿科儿保全科专科的基础技能。增强临床技能请用SOAP。

把病孩当成自己孩子看病。

Short, facts, sweet 注重事实短平快甜蜜蜜

病史：静下心，踏实问，察言观色，用所有感官获取信息。重在主诉，伸延到起病，持续时间，轻重，规律，伴随症状，诱因等。

查体：望问触听；一般情况，看五官，听心肺，触腹部，检查皮肤和手指，必要时泌尿生殖系统，练就硬功夫。

病教个体化：因人因病因家长而异

纵横交错求诊断

反客为主：临床查房有病人，或疑难病症查房，从病理生理想好诊疗关键点，短平快系统回答几个关键点，反问老师。

抓住基本要点，举一反三，灵活应用。诊断鉴别诊断思路不够清晰，就从系统，器官，组织，细胞，分子水平逐渐扩展，加上病理生理病变的4个方面：炎症，机械性（创伤或新生物），血管性，神经性的纵横分析，基本上能理清思路。

整理病史点滴

1.用生长曲线图标出目前的体重和身长/身高。

2. 父母的体重身高计算体重指数。

3.影像学和实验室检查异常结果及正常值理出来。因为首诊花了时间、咨询和群里交流医生可以节省时间。整理总结，易突出重点，清晰地呈现患病过程及相关信息。

如超声肝胆阻塞结果-脂肪肝，胆囊、胆管、肾脏未见异常。

如实验室检测：

甲状腺五项正常；

女性激素六项: 列出正常检查的名字：异常检查列出检测项目，测值及（正常范围）

整个SOAP是和父母互动过程。关键在效率。最短的时间让父母提供足够的信息。诊疗责任让父母分享（转移压力）

，与父母同舟共济。而不是医生单挑，父母只观望评论和责怪。

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