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很多人买保险是为了图个安心,加个保障,或许很久很久以后才用得上。大家习惯性的会选择一些大公司比较有名的保险产品,当真的需要用到保险的时候,保险公司会故意不赔吗?什么情况下保险公司会拒赔呢?
最近“平安拒赔获法院支持”的事件,正好为我们解答了这个疑惑。今天,主要内容有:
平安拒赔案分析
怎么避免被保险公司拒赔
一、平安福拒赔案分析
2015年6月4日,苏州的徐岩购买了一份平安福,缴20年保至终身。主险为寿险保额45万,附加43万的重疾险,保费合计约为每年18000元。
2017年3月19日,诊断为冠状动脉粥样硬化心脏病、高血脂症,前后两次住院并进行冠状动脉支架术、冠状动脉内成形术,两次住院花费超十万。
出院后徐岩向保险公司理赔,平安人寿以被保险人疾病不属于约定的重大疾病为由而拒赔。
随后,徐岩把平安人寿告上了法院,一审法院赞成拒赔,驳回诉讼请求,二审法院判决维持原判。
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平安福拒赔事件是法院偏袒保险公司吗?
我们来梳理一下这个案件,就知道了:
首先,徐岩购买了一份平安福,包括重大疾病和身故保障,其中重疾保障的【冠状动脉搭桥术】具体规定为:
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平安福提前给付重大疾病保险(2015)的合同条款
然后,3年后的徐岩做了【冠状动脉支架术】,找平安人寿申请理赔。
但是,冠状动脉支架术在保险合同中,明确约定是不在保障范围内,所以平安公司拒绝赔款。
最后,法院判决支持拒赔,主要的依据也是“保险合同”的相关约定。
保险合同规定非常明确,案件的各项证据也很清晰。平安的拒赔,有理有据,没有任何问题;大家都是讲法讲理的人,法院依法判决合法合理,奶爸认为判决没毛病。
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法院判决书摘要
二、如何避免被保险公司拒赔
然而,在“鸡蛋和石头”面前,奶爸也是坚定地站在鸡蛋这边的。那么普通消费者在面对保险公司时,怎么做才可以避免以卵击石,被拒赔?
1、看好保险合同条款
很多人购买保险之前并没有认真阅读保险条款(合同条款)。买保险买的是一份承诺,体现的形式就是合同。保险公司赔不赔、法院怎么判决,都以签订的合同为准。
合同很重要!
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2、了解一些高发的疾病
重疾险中,行业规定了25种重疾的定义条款,而这25种重疾涵盖了95%的重大疾病发病率。所有保险公司也统一沿用了这25种条款,所以重疾条款一般都没有争议。
重疾险中,轻症和中症是没有行业规定的。我们购买的时候,就要重点关注一下高发疾病的条款。
高发疾病可以参考保险公司的理赔数据,比如,某保险公司轻症赔付排名前四的分别是:轻微脑中风、极早期癌症、冠状动脉介入手术,不典型心肌梗塞。
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资料来自恒安标准人寿理赔数据
3、如实告知
买保险,既然是一份承诺,诚信就很重要了。所有投保人买人身保险,都会遇到告知义务,特别是健康险和人寿险,需要健康告知的内容会比较多。
是否如实告知会影响理赔结果,常见的有以下几种情况:故意隐瞒、不清楚是否要回答而没回答、记忆偏差引起的错误回答。
4、正确认识“不可抗辩条款”
不少人都被科普过“不可抗辩条款”。我们来看看《保险法》的具体条文:
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不可抗辩条款,可以避免投保人因为疏忽没有做到完全的如实告知,而在最需要的时候得不到保障,充分体现我国“人民当家作主”的优越性。但是法律最初设定“不可抗辩条款”绝对不是为了给小部分人钻空子带病投保的。
5、治疗之前咨询清楚
在患病要进行治疗之前,可以打保险公司的官方电话咨询清楚,哪种情况下可以得到理赔。再综合分析利弊后,与你的医生商量选择合适的治疗手段。
专业保险测评机构【奶爸保】观点
奶爸研究了不少保险的理赔案例,历史总是惊人地重复着。以前,由于信息的不对称,让很多人错买了保险,也产生了对保险的偏见。相信互联网时代,可以改变这一现状,让买保险更透明,也更简单。
最后,千万记住:保险怎么赔,看合同,白纸黑字的合同。
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