咳嗽反复发作一周病案

女性，55岁，咳嗽反复发作一周，咳嗽、咯痰，痰色白，气短乏力，入夜咳甚，致夜不能寐。自以橘红痰咳液口服无效。舌质淡白，苔白浊，脉细浮。考虑为岭南秋冬气温冷热交替，加之原本形瘦体弱，受寒所致的寒虚型感冒，方予止嗽散合三拗汤加减，并重用黄芪补肺脾之气：

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服用三剂后咳嗽无明显改善，复诊，仍诉咳嗽，痰多，观舌脉仍为虚寒之象，考虑止嗽散均为轻宣疏散之品，温润和平、力轻效缓，故予删减。保留并重用三拗汤，汤中三味药均用至15克，合姜辛味（取小青龙汤之意）亦是吴师所述，此类药物能抑制腺体分泌，再佐以化痰止咳之药。予三剂。

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三剂后复诊，咳嗽好转，感口干、口渴，咽部有痰难咯，舌脉象同前，但舌质已无脏浊。故去姜辛味，加重用全瓜蒌30以涤痰，并于二陈汤加减理气化痰，辅以霍香、白术健脾燥湿，佐止咳之品。予可待因桔梗片以备咳甚影响睡眠时服用，患者服用后头晕甚，故未再服。目前服用五剂患者咳嗽基本消失，嘱巩固治疗。

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此病案中收获：1、三拗汤要加重用量，且麻黄要后下，“三拗”，指所用三药皆违常法而用，麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用。本方从《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤去石膏而来，原方遵古炮制，麻黄当切断去根节，杏仁当煮后去外皮和尖，甘草用蜜炙。本方与古法相悖而行，故名“三拗汤”。

2、全瓜蒌功能主治为：清热涤痰，宽胸散结，润肠通便。但当痰粘腻难咯时多有局部化热之象，不必局于整体寒热，都可重用。关于中药重用可以关注人民卫生出版社的《中医不传之秘在于量》一书。

3、咳嗽后期渐愈时，可以加重固护脾胃之药以取培土生金之意。