- By Zoe Z.
实习之前我曾跟何老师坦言对内科和病理的选择心里还不是很清晰。内科好像是我以前认识的老朋友，每次见也会有新的感受。而病理则是我出国前后才开始认识的新朋友，虽然颇有一见如故的感情，但之前一直没有找到好的渠道深入了解，不知自己是否真正适合。
带着这个疑惑跟着何老师实习病理，觉得每一次学习体验都让我兴奋，以前那些平面化的病理图片和文字一下子变得鲜活生动起来。
第二次病理实习，我有机会在何老师的指导下阅片, 学习典型疾病的镜下表现，sign out 病理报告，还有幸听到让我这个病理菜鸟大开眼界的著名乳腺病理专家 Dr. Schnitt 关于 DCIS 的讲座。而收获更大的是这期间与何老师交流，结合何老师多年工作的亲身经历让我了解到病理作为一个医学学科和职业的重要性、复杂性和病理医生对病人应负的神圣职责。
这一天，何老师和我反复谈到病理医生出具报告应有的严谨性和对病人负责的态度。比如，结合阅片何老师讲解了最经典的 barrett’s esophagus的内镜下和显微镜下病理表现，虽然在以前的复习中我也有学习过这个重点疾病，但不如这一次的理解更深入更立体。何老师向我说明了 barrett’s esophagus 在内镜下非常显著的特征，即鳞柱交界处 tongue-like protrusion。典型的镜下病理表现可见一侧是非角化鳞状上皮，另一侧见柱状上皮和 goblet cells，则可报告为 barrett’s esophagus。但另一方面病理报告的严谨性就在于要忠实的描述镜下所见，如果临床上取活检后只显示取到柱状上皮的部分，则要描述为 “可见肠上皮化生，慢性炎症反应，结合镜下和临床诊断符合 barrett’s esophagitis 的表现”。最后何老师指出这个病的 WHO 诊断标准指导原则是以临床表现和 endoscopy 表现为主，病理表现需协助证实。这不仅让我深刻理解到在实际工作中要严谨，而且也理解到这种严谨性是基于扎实的医学知识为指导的，病理必须要与临床相结合。之后总结的过程中再反复体会，让我联想到以后的学习过程也要先抓住疾病诊断证据的主次原则和病理诊断能够为临床提供的重要信息点在哪里，然后分清主次的学习，并体会老师出具报告中的措辞的深意。
另一个病例则让我学习到病理医生在工作中对病人认真负责的态度。
何老师给我看了一个 stomach antrum 组织二次送检病理回报HP染色阳性的片子。而老师第一次阅片时 HP 却是阴性的，当时何老师就提起警惕，因为镜下所见组织有大量的中性粒细胞浸润，这本应提示有较重的活动性炎症反应，可能有 active 的细菌感染，与 HP 阴性结果不甚相符。所以何老师立即决定重新做 HP 复查，最后的确证实了推测。所以虽然病理工作中需要各种特殊染色和 markers 协助诊断，但又不仅仅是机械的依赖这些或阳性或阴性的结果，诊断一定要把各种病理所见有机结合起来，遇到与已知经验不相符的情况一定要注意复查。因为同时在荆医生的胃肠内科门诊实习，我见到很多胃溃疡伴HP感染的病人，如果是做内镜的病人，内科医生很大程度上依赖幽门螺杆菌回报的病理结果指导抗生素治疗，尤其是长期HP感染是增加病人胃癌风险的最主要因之一，这时病理医生的精进业务和为病人负责的态度对病人就太重要了！
在病理知识方面，何老师给我阅片并且细致又深入浅出的讲解了我一直以来比较混淆的几种 colon polyps 的镜下特点，还特地给我送来非常适合学习的经典教科书，之后我自己结合何老师的精华讲解再去找来教科书和网上资料复习，慢慢开始有了破解密码的快感，学习过程中几次都想大呼 ‘原来如此！’，非常过瘾。其实入门往往是最难的，非常感谢何老师细致耐心领我入门，虽然我也许还会犯错误还有很多不懂的，但我感到发自内心的学习兴趣将带着我走得更远。hyperplastic polyp 和 sessile serrated polyp 形态上的相似点和最大的不同点在于：这两种polyps腺体都表现为腺体细胞核小坐落在基底，细胞形态不规则，腺腔呈锯齿状；但是 sessile serrated polyp 的腺体越到偏基底部时腺体的开口越大，另外其发生部位也是一个重要提示, 升结肠出现 sessile serrated polyp 的风险更大。这两种 polyps 与 tubular adenoma 最显著的区别则在于 tubular adenoma 核大深染偏腺腔表面，所以一个好的阅片习惯也是重要的trick就是在肉眼直接阅片时 tubular adenoma 着色很深，而 hyperplastic polyp 着色整体偏淡。
晚上何老师载我去听 Dr. Schnitt 关于 Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) 最新临床和病理进展的报告，虽然我知识有限，但有机会听到比住院医期间教学更加深入更加前沿的讲座，从中体会病理工作和研究的方法和走向，非常幸运！
对于像 DCIS 这样本身组织异质性很高，自然病史不明确，最佳治疗方式仍存争议的一组疾病，直到目前临床研究也不能找出一个明确的分子/临床/病理标准来可靠评估病人的预后以及哪些病人可以用最保守的治疗达到最好的预后。其间，何老师也结合自己多年的亲身经历和感受，向我讲述了他在工作中发现的与此相似的 dilemma，让我敬佩何老师踏实学风和为病人着想的原则，意识到病理工作的复杂性和还可以继续改善的方面，而反过来这些类似问题也可以是以后自己学习中一个好的切入点。
另外通过讲座我也在临床情境中体会到临床试验 inclusion and exclusion criteria 的设计对结论的推广的重要影响。在分子机制层面，了解到正常肌上皮细胞的功能缺失是 DCIS向invasive breast cancer 转化的关键机制，stromal cell and microenvironment 也是研究 breast tumor progression重要的 targets。
最后的乳腺病理罕见疑难病例讲解，虽然对我这个初学者很超纲，但我仍然甘之如饴。我试着用何老师之前给我讲解的入门病理知识套入到看到的新病例中，其间加上老师的点拨，虽然 gi 和 breast 是不同的组织，但我再次体会到腺体的基本形态学上的一些共性和良、恶性区分的基本原则。
我在看病例时也在思考：这些组织学和镜下表现很相似的疾病，在大体标本上是否有明显不同，是否可以作为间接提示？这些病例大多给出的两种诊断在组织学上大体pattern很相似，但是有一些不完全符合已知疾病的特点, 识别这些特点非常重要。更让我体会到何老师说的，作为一个病理医生 “知自己所不知” 也许才是最高境界 ......
2/12/2018 于美国纽约
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